北京首提建ldquo金字塔rdqu

医疗健康行业最有价值微号“高端私人医生服务”：kgn(点上面蓝字 　　未来，医改将在分级诊疗、薪酬制度、医疗补偿等方面重点“动刀”，首次提出将建“金字塔”形的分级医疗体系，医院的普通门诊等。这意味着，今后基层医疗卫生机构，包括私人诊所在内，将承担起为居民治疗常见病、慢性病、重症康复等功能。今后，医院诊疗将逐步大幅度压缩普通门诊，医务人员纳入全市社会保障体系，实行全员合同聘用制。

医改·缓解看病难

　　关键词：分级医疗

　　建“金字塔”型分级医疗

　　现象：目前，本市的分级诊疗体系还不够健全，患者无序就医，大医院门诊各种疾病都看，医院门诊供不应求，而政府投医院和基层医疗机构资源利用率有待提高。

　　改革举措：《意见》提出了五大方面改革思路，计划在未来5至8年内逐步分项推进。其中，针对医院的现象，《意见》提出合理划分医疗机构功能定位，建立“金字塔”型的分级医疗体系。

　　市医改办主任、市发改委委员韩晓芳说，按照服务功能定位来划分，今后没有一二三级的概念。“金字塔”的顶层，是由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心等组成，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务。高端私人医生服务 　　医院普通门诊

　　现象：医院各种疾病通吃，供不应求，另一方面，本市的康复护理机构又短缺，大医院住院病人缺乏“出口”，平均住院天数远高于一些发达国家，一方面优质资源利用率难以提高，“住院难”无法缓解；另一方面很多重症和手术患者由于不能得到及时有效的康复治疗，导致失能或半失能，造成患者后期生存质量的下降和医药费用的增加。

　　改革举措：韩晓芳透露，按照功能定位优化资源配置，今后，医院诊疗将逐步大幅度压缩普通门诊，主要救治的是急难重症病人，大量的医生要向基层转移，让基层拥有好的全科医生。韩晓芳说，政府办医疗机构仍是群众看病就医的主体，“保基本”定位有待明确，现在有些政府办医疗机构还在不断扩大规模、提高标准，导致一方面财政压力较大，难以保住、保好；另一方面社会办医空间仍显不足，难以发展。

　　关键词：医保分级

　　社区看病报销力度加大

　　现象：近年来，医院的投入虽增长较快，医院依然感觉“补偿不足，甚至出现亏损”。“医院、按人头补偿养人的直接投入方式，导致财政投入效率不高。”另一方面，北京市医保基金使用效率不高，医疗机构不规范的诊疗行为，包括大处方、过度检查等“吃掉”了大量医保基金，造成医保基金紧张。

　　改革举措：本市将建立多层次、多元化、全覆盖的全民医疗保障体系，尽快形成以基本医保为主体，商业保险、企业保险、医疗互助为补充，医疗救助、应急救治兜底的医疗保障安全网。

　　韩晓芳认为，政府的责任是“保基本”，即满足群众基本医疗保障。政府履行“保基本”责任，可以直接举办医疗机构，给患者提供相应的基本医疗服务，也可以为患者购买比较合适的优质基本医疗服务。改革提出财政逐步增加对医保的投入，可以让患者选择合适的医疗机构和医疗服务，医疗机构只有争取到病人，才能获得医保补偿，有利于激励医疗机构提供优质的医疗服务。

　　一个确定的重要思路是，今后医保也必须按分级诊疗的要求，配套实施，引导患者往下走，“小病、慢病都应该在社区，医保政策也要向它倾斜”。现在本市也有所区分，大医院报销比例低，到基层报销比例会很高，这个档次、差距会越来越大，鼓励患者到基层看病。下一步，财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施都要围绕建立基层首诊、分级医疗、双向转诊制度，联合发力。

　　关键词：就近康复

　　病人可社区就近康复

　　医院、专业机构、基层医疗机构紧密结合、有序衔接的康复护理体系。“这医院住院难,也能改善重大疾病患者康复水平和生活质量。”韩晓芳说，医院不注重临床的康复，病人手术完后就出院，但实际上临床康复非常重要。

　　政府也鼓励社会力量举办康复护理机构。医院资源利用率不高，完全可直接转型，医院医院，也可以吸引社会资本进来转型。

　　医改·留住好医生

　　关键词：人事薪酬

　　医生实行全员合同聘用制

　　现象：目前，事业单位人事制度是“单位人”管理模式，就职单位承担了职工的培养、薪酬、福利、基本保障以及医疗责任等，僵化的人事制度使得人员能上不能下，能进不能出，想要的人进不来，闲人、懒人出不去，人力资源短缺与资源浪费并存，多点执业要取得实质性推进难度较大，主要原因还是人力资源不活。

　　事业单位工资制度使得医生收入与培养时间长、投入高、执业风险大的职业特点不相称；存在“大锅饭”干好干坏差不多，编制内外不平等，同岗不同酬等现象。高端私人医生服务 　　改革举措：韩晓芳介绍说，今后本市将改革公立医疗机构人事管理制度，将医务人员基本社会保障纳入全市社会保障体系。同时，创新编制管理制度，实行岗位管理，同岗同酬同待遇。此外，本市还将逐步实行全员合同聘用制。建立全职兼职等多种用工形式并存的用人制度。同时，健全医疗执业保险。

　　另外，在分级就诊的同时也要解决医生的薪酬问题。从目前来看，大医院和基层医生的薪酬差在2至3倍，这不利于把人才吸引到社区基层。而在国外，医院的薪酬相差无几，有时候甚至基层更高。首先要让好医生愿意去，患者才会愿意去。

　　“这么多年我们一直在说分级诊疗，实际上分级诊疗体系没有完全建起来，大医院还在各种疾病通吃、供不应求，这种供需矛盾非常突出。在这样一种紧张的状态下，医生不满意、患者也不满意，发生不少医患矛盾冲突……”在深化医改意见的发布会上，市发改委委员韩素芳分析，从年新一轮医改以来，本市医疗服务面临一些主要问题。其中，针对分级诊疗面临的问题，此次深化医改意见首次提出，将建立“金字塔”形的分级医疗体系，真正实现分级诊疗。

　　何谓“金字塔”形分级医疗体系？根据意见中的设计，医院将一改过去按照一、二、医院服务体系，未来将医院重新定位。

　　“金字塔”的顶层，将由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心等组成，即“国家队”，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务，“我们现在的‘国家队’也在通吃，医院抢病人、看普通病，导致削弱了我们国家整个科研攻关的能力……这个局面未来一定要改变的”。

　　“金字塔”中层，将由区域医疗中心构成，主要承担区域内急难、重症治疗任务。对于中层这一结构的建设，韩素芳解释说，未来将把常见病、医院剥离，大医院将重点放在疑难重病。对此，将大幅度压缩普通门诊，将普通门诊让出去，以实现医生和患者一块往下走。

　　“医院都是大门诊，实际这是不应该的，大医院的重点将来就是急难重症，大医院的门诊应是小门诊，服务于住院。今后建设方面也必须按照这个功能定位走。”据市医改办透露，医院的药物也将配合做调整，取消一部分药品。

　　“金字塔”基层，由网络化、广泛可及的基层医疗卫生机构，包括私人诊所等组成，以防病、治病、养病作为功能定位，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等功能，“我们要强基层，关键是要有好医生、好药品，所以将在整个人事制度改革等方面都要围绕这样一个功能定位来确定，财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施联合发力”。

　　针对“金字塔”分级服务体系的建立，即将推出的配套措施，医院的报销比例，医院报销比例，“这个档次的差距会越来越大，这样才能真正鼓励患者下去”，韩素芳表示，未来无论是医疗报销，医院的建设、医疗价格、药物调整、人事薪酬，都将按照“金字塔”的分级诊疗体系来设计，医院建大门诊楼，医院购置大型设备。

　　现场探访

　　医院：最着急的是“没有大夫”

　　对于未来“金字塔”分级诊疗体系的构建，记者近日到访“金字塔”底层的医院，进行实地调查。

　　位于西城区的德胜社区卫生中心，目前的诊疗服务范围包括慢性病、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管、康复以及临终关怀。对于未来将作为“金字塔”医疗体系中，主要负担常见普通病的主力，医院的相关负责人表示，他们目前最着急的是“没有大夫”，最重要的因素是“薪酬跟不上”。

　　德胜社区卫生服务中心目前拥有8位全科医生，平均每天的门诊量为人，年底达到人，“社区现在不是没人看病了，而是压力很大”，中心副主任刘菊红表示，他们医护团队面临很大的挑战，既不好招人、人才又面临流失，“我们去年走了13个人，今年又走了3个人，医院走。全科医生本来就不好培养，医院培训三年，培训期间都会流失”。

　　刘菊红分析说，之所以造成医院“招不来大夫”的局面，最重要的一个原因是薪酬待遇的差距，“医院多为收支两条线，这也导致我们和一、医院相比，工资的涨幅有不少差距，虽然这些年工资是涨了，但医院。”

　　除此之外，医院目前还面临一大难题，即床位的缺失，影响医院的康复服务功能。据了解，德胜社区卫生服务中心是西城区唯一有床位的医院，但也仅有22张，医院，他们对康复功能的承接能力仍然很有限。

医院行政级别遏制过度用药问题

与分级医疗体系改革、医疗行业人事薪酬制度改革相伴随的，还有价格、医疗保障体系等补偿机制改革以及监督治理体制改革。按照《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，医疗机构去行政化,医院行政级别将继续推进。同时，将通过理顺医药价格体系，破除以药补医,从机制上遏制过度用药、过度检查、过度使用高值耗材等现象，医疗机构定价也将实行分类管理。

　　■补偿机制改革

　　过度用药等问题将遏制

　　此次发布的《意见》提出，将加快理顺医药价格体系，破除以药补医，切实提高医疗质量与安全，合理减轻患者就医负担。

　　据了解，现行体制下，以药养医的情况非常普遍，开出更多的药品可让医生、医院有更多的收益，而补偿机制改革则可以从机制上改变以药养医的局面。

　　市发改委委员、市医改办主任韩晓芳介绍，政府对公立医疗机构的投入虽然增长较快，但主要是以“养机构养人”等直接投入的方式，尚未形成购买服务的长效机制，资金投入效率有待提高。另外有些政府办医疗机构快速扩张，导致财政“保基本”的投入责任边界不清晰与“保不住”的现象并存。

　　另一方面，医保资金供给的有限性和需求过快增长的矛盾日益突出，基金的管理水平和使用效率有待提升，也存在一些使用方面的浪费和漏洞。韩晓芳说，北京市医保基金使用效率不高，医疗机构不规范的诊疗行为，包括大处方、过度检查等“吃掉”了大量医保基金，造成医保基金紧张。

　　医疗服务实行医保谈判定价

　　所谓医保谈判定价，其核心是政府依靠医保的基金规模，与医疗机构或药企谈判，通过类似团购的方式来减少医保资金的支出，实现看病或药品价格的直接或变相降低，老百姓也能从中受益。

　　韩晓芳说，要发挥医保规模效应，建立医保支付价格谈判和采购机制，“通过医保的规模谈判能力，挤出价格水分，使价格回归到合理水平。这在国际上也是非常成功的经验”。

　　她说，“但如果要进入定点医疗，民办医疗机构就必须遵循我们的医保谈判价格。”

　　按照《意见》，对于医疗机构的定价，还将实行分类管理。具体来说，公立医疗机构基本医疗服务价格由政府管理;非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节；医保定点非公立医疗机构为参保人提供基本医疗服务具体付费方式和标准,通过医保谈判定价的方式确定。

　　■监督机制改革

　　医院行政级别

　　在监督治理体制方面，《意见》也提出，逐步推进医疗机构去行政化，医院行政级别，医院独立法人地位,探索建立理事会医院法人治理结构,医院监管机制。

　　韩晓芳介绍，管办分开这几年北京一直在推进，“不过，作为一个新生事物，去行政化方面还需要继续探索”。

　　医院的管理方面，《意见》同时提出，要建立职业管理人制度，实行职业院长聘用制和任期目标责任制。同时，继续探索完善政府办医疗机构管理制度改革，明确划分政府作为出资人举办医疗机构的职能与行业监管的职能。推动政府办医疗机构实行全面预算管理、绩效考核,完善以公益性为核心的绩效考核制度，实行院长年薪制，健全公益性激励约束机制。

　　□分析

　　1从“保供方”转向“补需方”

　　医院协会副秘书长庄一强指出，根据医改方案，从“保供方”转向“补需方”意味着政府从向医疗服务机构投入转向为建立医疗保障体系埋单。这会提高医疗机构的工作效率，使其充分竞争。通过市场化竞争的方式来提高机构自身运行效率和降低服务价格。与谈判机制相连，未来谁干得好，医保就报销得多。避免出现干多干少一个样，没有动力提高服务质量和水平的问题。

　　2医院话语权

　　方案中价格改革部门提及按病种定价、打包定价、医保谈判定价等新型医药价格管理方式，提出要建立有利于促进规范医疗行为、提高服务质量的价格机制。庄一强指出，医保谈判医院更多的话语权。在谈判中，医院可以将物价上涨、病人数量增多、病人严重程度等内容纳入谈判中，争取更多的医保。总量谈判完成后，医疗机构自己去分解。“目前的情况是医保说了算，医保说给多少就多少，医院的具体情况考虑得少”。

　　3让院长更 　　对于医院行政级别，庄一强说：“这绝对是好事，我举双手赞成，但最好不要说说而已。”庄一强指出，医院行政级别，导致多点执业无法实现，医生无法流动。改革中的相当一部分矛盾都是因为行政级别导致的。所以这项医改方案内容抓住了关键的问题。医生可以不再被人事制度所捆绑，院长不再顶着乌纱帽，医院可以更 　　

链接

　　医院年内启动运营

　　年底前，位于天通苑地医院启动运营。记者了解到，该院不仅引入在台湾地区的长庚医疗服务模式，还将成为北京市首家尝试“医管分开”医院。

　　据介绍，医院医院“院长负责制”管理模式，建立理事会制度，实行理事会领导下的院长分管制，医院改革发展新模式。

　　清华大学副校长姜胜耀解释，医院，业务水平很高的医生担任了科主任、院长等行政职务，繁杂的行政事务牵扯了他们大量精力，使从事医疗科研的时间被大幅挤占。“医管分开”后，院长和医生将把主要精力用在提升医疗服务水平和医学教育研究中。医院的行政管理、运营保障等事务将由专业化管理团队完成。（（高师傅根据北京青年报、北京晨报、京华时报等媒体内容精编）

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