病位辨证舌诊

原理

脏腑经络联系于舌

１.舌为心之苗窍，手少阴心经之别系舌本

①心主血脉，舌的脉络丰富，心血上荣于舌，故人体气血运行情况可反映在舌质的颜色上。

②心主神明，舌体的运动又受心神支配，因而舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，与神志密切相关。

２.舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉

①脾开窍于口。舌苔是由胃气熏蒸谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应。

②舌体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰，与脾主运化、化生气血的功能直接相关。

３.其他脏腑经络与舌的联系

①肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本。

②肾藏精，足少阴肾经循喉咙、夹舌本。

③足太阳膀胱经经筋结于舌本。

④肺系上达咽喉，与舌根相连。

舌面的脏腑分候

舌面的脏腑分候

１.以五脏划分

舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中心属脾胃，舌根属肾。

２.以胃经划分

舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。此法适用于胃病的诊断。

３.以三焦划分

如以舌尖诊察上焦（心肺），舌中诊察中焦（脾胃），舌根诊察下焦（肝肾）。此法适用于温热病的诊断。

气血津液充养于舌

①舌体的形质和舌色，与气血的盛衰和运行状态有关。

②舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。

③通过观察舌体的润燥，可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。

舌诊方法与注意事项

（一）舌诊的方法

１.望舌的顺序

（１）先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。

（２）先看舌质，再看舌苔。

望舌质：主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等。

察舌苔：重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。

２.刮舌与揩舌

（１）刮舌

方法：用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。

判断虚实：刮之不去或刮而留有污质——里有实邪。刮之即去，舌体明净光滑——虚证。

（２）揩舌

方法：用消毒棉签蘸少许清水在舌面上揩抹数次。

（３）意义

鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。

（二）舌诊的注意事项

1.光线的影响

望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用日光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免有色光源对舌色的影响。

2.饮食或药品的影响

饮食及药物的摄入可使舌象发生变化；某些食物或药物会使舌苔染色，称为染苔。

3.口腔对舌象的影响

牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；

镶牙，可以使舌边留有齿痕；

睡觉时张口呼吸，可以使舌苔增厚、干燥等。

4.伸舌姿势的影响

伸舌时舌体蜷缩，或过分用力，或伸舌时间过长，会影响舌体血液运行而引起舌色改变，或导致舌苔紧凑变样，或舌苔干湿度发生变化。

正常舌质

（一）舌诊的内容

１.望舌质

定义：舌质，即舌体，是舌的肌肉脉络组织，为脏腑气血之所荣。

内容：包括舌的神、色、形、态四方面。

意义：以察脏腑的虚实，气血的盛衰。

２.望舌苔

定义：舌苔是指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。

内容：包括诊察舌质和苔色两方面。

意义：以察病位的浅深、病邪的性质、邪正的消长。

（二）正常舌象

正常舌象——淡红舌，薄白苔，受内外环境变化的影响，可产生生理性变异。

（1）年龄性别因素

儿童——舌多淡嫩，舌苔偏少易剥。

老年人——舌色多暗红。

女性经期——舌质偏红，或舌尖边部点刺增大，月经过后恢复正常。

（2）体质禀赋因素

胖人——舌质多胖大而色淡。

瘦人——舌体略瘦而舌色偏红。

（3）气候环境因素

①季节方面：

夏季暑湿盛行——舌苔多厚，或有淡黄色。

秋季燥气当令——苔多偏薄偏干。

冬季严寒——舌常湿润。

②地域方面：

我国东南地区偏湿偏热，西北及东北地区偏寒冷干燥，均会使舌象发生一定的差异。

望舌质

（一）望舌神

1.荣舌

舌象特征：舌质荣润红活，有生气，有光彩，舌体活动自如，故谓舌之有神。

临床意义：为气血充盛的表现，常见于健康人。在病中，虽病也是善候。

机理分析：气血旺盛，气帅血液上荣于舌，故而荣润红活。

2.枯舌

舌象特征：舌质干枯死板，毫无生气，失去光泽，或活动不灵，故谓舌之无神。

临床意义：为气血衰败的征象。病见枯舌，多属危重病证，是为恶候。

机理分析：脏腑气血败坏，不能荣润舌体，故而干枯死板。

（二）望舌色

1.淡红舌

舌象特征：舌色淡红润泽。

临床意义：常见于健康人；外感病见之，多属表证；内伤杂病见之，多病轻。

机理分析：红为血之色，明润光泽为胃气之华。淡红舌说明心血充足、胃气旺盛。

舌象分析：

①健康之人，气血调和，故舌见淡红。

②外感表证初起，病情轻浅，邪尚未伤及气血、脏腑，故舌色仍淡红。

③内伤杂病中，若舌色淡红明润，表明阴阳平和，气血未损，病情尚轻，或为疾病转愈之佳兆。

2.淡白舌

舌象特征：比正常舌色浅淡。舌色白而几无血色者，称为枯白舌。

临床意义：主气血两虚、阳虚。枯白舌主亡血夺气。

机理分析：

①气血亏虚，血不荣舌。

②阳气虚衰，运血无力，不能温运血液上荣于舌。

舌象分析：

①淡白光莹，舌体瘦薄——气血两虚。

②淡白湿润，舌体胖嫩——阳虚水湿内停。

③枯白无华——亡血夺气，病情危重，舌无血气充养。

3.红舌

舌象特征：比正常舌色红，或呈鲜红色。

临床意义：主热证。

机理分析：

①血得热则循行加速，舌体脉络充盈，故舌质鲜红。

②阴液亏乏，虚火上炎，舌失津液滋润，故舌色鲜红少苔，或有裂纹。

舌象分析：

①舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔——实热证。

②鲜红而少苔，或有裂纹，或红光无苔——虚热证。

③舌尖红——心火上炎。

④舌两边红——肝经有热。

4.绛舌

舌象特征：较红舌颜色更深，或略带暗红色。

临床意义：主热盛证。

机理分析：

①热入营血，气血沸涌，耗伤营阴，血液浓缩；

②虚火旺盛，上炎于舌络，血络充盈，故舌呈绛色。

舌象分析：

①舌绛有苔——温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。

②舌绛少苔或无苔，有裂纹——久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。

5.青紫舌

舌象特征：

全舌淡紫而无红色——青舌。

深绛而色暗——紫舌。

舌淡而泛现青紫——淡紫舌。

舌红而泛现紫色——紫红舌。

舌绛而泛现紫色——绛紫舌。

舌体局部出现紫色斑点，大小不等——紫斑或紫点。

临床意义：主气血瘀滞。

机理分析：

气血运行不畅，故舌见青紫。多由淡白舌或红绛舌发展而成，其主病是在淡白舌或红绛舌基础上出现气血运行不畅的病理改变。

舌象分析：

①全舌青紫——全身性血行瘀滞。

②舌有紫色斑点——瘀血阻滞于局部，或局部血络损伤。

③舌色淡红中泛现青紫——肺气壅滞，或肝郁血瘀，或气虚无力推动血液运行，血流缓慢。

④淡紫舌——阴寒内盛，阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞。

⑤紫红舌、绛紫舌——热毒炽盛，内入营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞。

（三）望舌形

1.老、嫩舌

舌象特征：苍老舌——舌质纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老，舌色较暗。娇嫩舌——舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡。

临床意义：老舌——多主实证。嫩舌——多主虚证。

机理分析：

①实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。

②气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，故舌嫩色淡白。

2.胖、瘦舌

舌象特征：

胖大舌——舌体比正常舌大而厚，伸舌满口。

肿胀舌——舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，伸出则难以缩回。

瘦薄舌——舌体比正常舌瘦小而薄。

临床意义：

胖大舌——多主水湿、痰饮内停。

肿胀舌——多主湿热、热毒上壅。

瘦薄舌——多主气血两虚、阴虚火旺。

舌象分析：

①胖大舌

舌淡胖大——脾肾阳虚，津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内。

舌红胖大——脾胃湿热与痰热相搏，湿热痰饮上泛。

②肿胀舌

舌肿胀色红绛——心脾热盛，热毒上壅；或素嗜饮酒，又病温热，邪热挟酒毒上壅；或因中毒导致血液瘀滞。

舌青紫肿胀——舌局部血络郁闭，可见于先天性舌血管瘤患者。

③瘦薄舌

舌体瘦薄而色淡——气血两虚。

舌体瘦薄红绛，舌干少苔或无苔——阴虚火旺。

3.点、刺舌

舌象特征：

点——突起于舌面的红色、白色或黑色星点。大者为星，小者为点。

刺——舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称芒刺舌。

临床意义：主脏腑热极，或血分热盛。

机理分析：舌生点刺是邪热炽盛，充斥舌络所致。一般点刺愈多，邪热愈甚。

舌象分析：

舌红而生芒刺——气分热盛。

点刺色鲜红——血热内盛，或阴虚火旺。

点刺色绛紫——热入营血而气血壅滞。

舌尖生点刺——心火亢盛。

舌边有点刺——肝胆火盛。

舌中生点刺——胃肠热盛。

4.裂纹舌

舌象特征：舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一、多少不等。

临床意义：主阴血亏虚、脾虚湿侵。

舌象分析：

舌红绛而有裂纹——热盛伤阴。

舌淡白而有裂纹——血虚不润。

舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹——脾虚湿侵。

5.齿痕舌

舌象特征：舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。

临床意义：主脾虚、湿盛证。

机理分析：

舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。

亦有舌体不大而呈现齿痕者，是舌质较嫩的齿痕舌。

舌象分析：

舌淡胖大而润，舌边有齿痕——寒湿壅盛，或阳虚水湿内停。

舌质淡红而舌边有齿痕者——脾虚或气虚。

舌红而肿胀满口，舌有齿痕——内有湿热痰浊壅滞。

舌淡红而嫩，舌体不大而有轻微齿痕——先天性；病情较轻；小儿或气血不足者。

（四）望舌态

1.痿软舌

舌象特征：舌体软弱，无力伸缩，痿废不用。

临床意义：主气血俱虚、阴亏已极。

机理分析：气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。

舌象分析：

舌痿软而淡白无华——气血俱虚。

舌痿软而红绛少苔或无苔——阴虚火旺。

舌红干而渐痿——肝肾阴亏，舌肌筋脉失养。

2.强硬舌

舌象特征：舌体板硬强直，失于柔和，屈伸不利，甚者语言謇涩。

临床意义：主热入心包、热盛伤津、风痰阻络。

机理分析：

①外感热病，邪入心包，扰乱心神，致舌无主宰。

②热盛伤津，筋脉失养，使舌体失其柔和之性，故见强硬。

③肝风夹痰，风痰阻滞舌体脉络等，亦可使舌体强硬不灵。

舌象分析：

舌强硬而色红绛少津——邪热炽盛。

舌体强硬、胖大兼厚腻苔——风痰阻络。

舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕——中风先兆。

3.歪斜舌

舌象特征：伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。

临床意义：多主中风或为中风先兆。

机理分析：肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞经络，使一侧舌肌弛缓，伸缩无力，导致伸舌时舌体向弛缓侧偏斜。

4.颤动舌

舌象特征：

舌体震颤抖动，不能自主。

轻者——伸舌时颤动；重者——不伸舌时亦抖颤难宁。

临床意义：多主肝风内动。

机理分析：

①气血亏虚，使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体。

②热极阴亏而动风、肝阳化风。

③酒毒内蕴，亦可见舌体颤动。

舌象分析：

①久病舌淡白而颤动——血虚动风。

②新病舌绛而颤动——热极生风。

③舌红少津而颤动——阴虚动风、肝阳化风。

5.吐弄舌

舌象特征：

吐舌——舌伸于口外，不即回缩者。

弄舌——舌微露出口，立即收回，或舌舐口唇四周，掉动不停者。

临床意义：多主心脾有热。

机理分析：

①心开窍于舌，脾开窍于口，心脾有热，故舌常伸于口外，

②吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌多为热甚动风先兆。

③吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。

6.短缩舌

舌象特征：舌体卷短、紧缩，不能伸长，甚者伸舌难于抵齿。

临床意义：主寒凝、痰阻、血虚、津伤。

舌象分析：

舌短缩，色淡白或青紫而湿润——寒凝筋脉，舌脉挛缩；或气血俱虚，舌失充养，筋脉痿弱而显短缩。

舌短缩而胖，苔滑腻——脾虚不运，痰浊内蕴，经气阻滞。

舌短缩而红绛干燥——热盛伤津，筋脉挛急。

（五）望苔质

1.薄、厚苔

舌象特征：

薄苔——透过舌苔能隐隐见到舌质，又称见底苔。

厚苔——不能透过舌苔见到舌质者，又称不见底苔。

临床意义：

薄苔——疾病初起，病邪在表。

厚苔——邪盛入里，或内有痰饮食积。

机理分析：

薄白苔——正常舌苔，提示胃有生发之气；若在病中，说明病情轻浅。

厚苔——疾病在里，病情较重。

舌苔由薄转厚，为舌苔长——邪气渐盛，或表邪入里，为病进。

舌苔由厚转薄，为舌苔消——正气胜邪，或内邪消散外达，为病退。

薄苔突然增厚——邪气极盛，迅速入里。

苔骤然消退，舌上无新生舌苔——正不胜邪，或胃气暴绝。

2.润、燥苔

舌象特征：

润苔——舌苔润泽有津，干湿适中。

滑苔——舌面水分过多，扪之湿滑，甚者伸舌欲滴。

燥苔——舌苔干燥，望之干枯，扪之无津，甚则舌苔干裂。

糙苔——苔质颗粒粗糙如砂石，扪之糙手。

临床意义：主要反映津液的盈亏和输布情况。

机理分析：

①润苔——正常舌苔表现之一，是胃津、肾液上承，濡润舌面的表现。

②滑苔——水湿之邪内聚的表现，主痰饮、水湿。

③燥苔——体内津液已伤。

④糙苔——热盛伤津之重证；苔质粗糙而不干——秽浊之邪盘踞中焦。

舌象分析：

舌苔由润变燥——热重津伤，或津失输布。

舌苔由燥转润——热退津复，或饮邪始化。

3.腻、腐苔

舌象特征：

腻苔——苔质颗粒细腻致密，融合成片，如涂有油腻之状，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱。

腐苔——苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之易去。

脓腐苔——舌上黏厚一层，有如疮脓。

临床意义：皆主痰浊、食积；脓腐苔主内痈。

机理分析：

腻苔——湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面。

腐苔——阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积舌面。

脓腐苔——内痈或邪毒内结，是邪盛病重的表现。

舌象分析：

①舌苔厚腻——湿浊、痰饮、食积。

②舌苔白腻不燥，自觉胸闷——脾虚湿困，阻滞气机。

③舌苔白腻而滑——痰浊、寒湿内阻，阳气被遏，气机阻滞。

④舌苔黏腻而厚，口中发甜——脾胃湿热，邪聚上泛。

⑤舌苔黄腻而厚——痰热、湿热、暑湿等邪内蕴，腑气不畅。

⑥病中腐苔渐退，续生薄白新苔——正气胜邪，病邪消散之象。

⑦病中腐苔脱落，不能续生新苔——病久胃气衰败，属于无根苔。

4.剥（落）苔

舌象特征：舌面本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔。

分类：

根据舌苔剥脱的部位和范围大小进行分类。

前剥苔——舌前半部苔剥脱。

中剥苔——舌中部苔剥脱。

根剥苔——舌根部苔剥脱。

花剥苔——舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔。

地图舌——舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地图，部位时有转移。

镜面舌——舌苔全部剥脱，舌面光洁如镜。

类剥苔——舌苔剥脱处舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒可见。

临床意义：主胃气不足，胃阴损伤，或气血两虚。

机理分析：胃气匮乏，不得上熏于舌，或胃阴损伤，不能上潮于舌。

舌象分析：

舌红苔剥——阴虚。

舌淡苔剥或类剥苔——血虚或气血两虚。

镜面舌色红绛——胃阴枯竭，胃乏生气之兆，属阴虚重证。

舌面光洁如镜，甚则毫无血色——营血大虚，阳气虚衰，病重难治。

舌苔部分脱落，未剥脱处有腻苔——正气亏虚，痰浊未化，病情复杂。

5.偏、全苔

舌象特征：

全苔——舌苔遍布舌面。

偏苔——舌苔半布，偏于前、后、左、右某一局部。

临床意义：

病中见全苔——邪气散漫，多为湿痰中阻之征。

舌苔偏于某处——提示该处所候脏腑有邪气停聚。

机理分析：

舌苔偏于舌尖部——邪气入里未深，而胃气却已先伤。

舌苔偏于舌根部——外邪虽退，但胃滞依然。

舌苔仅见于舌中——痰饮、食浊停滞中焦。

舌苔偏于左或右——提示肝胆湿热之类疾患。

鉴别：

偏苔——舌苔前、后、左、右厚薄不均。

剥苔——本来有苔而剥落，以致舌苔显示偏于某处。

6.真、假苔

舌象特征：

真苔——舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去，像从舌体上长出，称为有根苔。

假苔——舌苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，不像舌上自生出来的，称为无根苔。

临床意义：对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。

机理分析：

真苔——胃气或胃气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成，苔有根蒂，故舌苔与苔体不可分离。

假苔——胃气匮乏，不能续生新苔，而已生之旧苔逐渐脱离舌体，浮于舌面，故苔无根蒂，刮后无垢。

舌象分析：

①真苔

平人之正常苔，见薄苔有根——胃有生气。

病之初期、中期，舌见真苔且厚——邪气深重，正气亦盛，属实证。

久病见真苔——正气虽有耗损，但胃气尚存，预后较佳。

②假苔

刮后舌面光滑，无生苔迹象——脾、胃、肾之气不能上潮，正气已衰。

舌面上浮一层厚苔，望似无根，刮后却见已有薄薄新苔——疾病向愈。

（六）望苔色

1.白苔

舌象特征：

舌苔呈现白色。

薄白苔——苔白而薄，透过舌苔可看到舌体。

厚白苔——苔白而厚，舌体被遮盖而无法透见。

临床意义：为正常舌苔，亦主表证、寒证。

机理分析：白苔为舌苔之本色，是最常见的苔色。

舌象分析：

苔薄白而润——正常舌象，或表证初起，或里证病轻，或阳虚内寒。苔薄白而滑——外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停。

苔薄白而干——外感风热或凉燥。

苔白厚腻——湿浊内停，或为痰饮、食积。

特殊白苔：

苔白如积粉，扪之不燥——瘟疫或内痈等病，秽浊湿邪与热毒相结。

苔白而燥裂，粗糙如砂石——燥热伤津，阴液亏损。

2.黄苔

舌象特征：

舌苔呈现黄色，多分布于舌中，亦可布满全舌，常与红绛舌同时出现。

浅黄苔——呈淡黄色，多由薄白苔转化而来。

深黄苔——色黄而深浓。

焦黄苔——深黄色中夹有灰黑色苔。

临床意义：主热证、里证。

机理分析：

邪热熏灼于舌，故苔呈黄色。

淡黄苔——热轻。

深黄苔——热重。

焦黄苔——热极。

舌象分析：

苔由白转黄，或黄白相兼——外感表证处于化热入里，表里相兼阶段。

薄黄苔——热势轻浅，多见于风热表证，或风寒化热入里之初。

黄滑苔——寒湿、痰饮聚久化热，或气血亏虚，复感湿热之邪。

黄糙苔、黄瓣苔、焦黄苔——邪热伤津，燥结腑实之证。

黄腻苔——湿热或痰热内蕴，或为食积化腐。

舌尖苔黄——热在上焦。

舌中苔黄——热在胃肠。

舌根苔黄——热在下焦。

3.灰黑苔

舌象特征：

灰苔——苔色浅黑。

黑苔——较灰苔色深。

临床意义：主阴寒内盛，或里热炽盛。

机理分析：

见于热性病中，亦可见于寒湿病中，属重证，黑色越深，病情越重。

苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。

在寒湿病中出现——多由白苔转化而成，其舌苔灰黑必湿润多津。

在热性病中出现——多由黄苔转变而成，其舌苔灰黑必干燥无津液。

舌象分析：

①舌边舌尖呈白腻苔，而舌中舌根部出现灰黑苔，舌面湿润——阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。

②舌边舌尖见黄腻苔，而舌中为灰黑苔——湿热内蕴，日久不化。

③苔焦黑干燥，舌质干裂起刺——热极津枯。

④霉酱苔——素有湿浊宿食，积久化热，熏蒸秽浊上泛舌面，或湿热夹痰病证。

（七）望舌下脉络

解剖

位置：舌系带左右两侧各有一条纵行的大络脉，称为舌下络脉。

形态：管径不超过2.7mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5。

颜色：暗红。

脉络：无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序，多数为单支，极少有双支出现。

2.内容：主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等。

3.方法：让患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。

4.舌下络脉异常及其临床意义

①气血不足，脉络不充：舌下络脉短而细，周围小络脉不明显。

②血瘀征象：舌下络脉粗胀、分叉，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色；舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络；舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节等改变。

③舌下络脉的变化有时会早于舌色变化，因此，舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。

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