解放军一五医院手术创新经小脑桥脑裂下

作者：中国人民解放军第医院神经外科郑鲁、李雅斌、张谦生、陈成

中国人民解放军第医院

　　　　　　前言　　　　

舌咽神经痛很少见，临床上主要表现为两大类：咽喉部疼痛、外耳道深部疼痛，也可有其他少见症状。疼痛剧烈，可因饮食、咳嗽、吞咽等诱发，疼痛剧烈，呈刀割、撕裂、针刺、烧灼或电击样，每次持续数秒钟，但每日可发作几十次。因舌咽神经与迷走神经关系紧密，部分病人发作时可伴有持续咳嗽、流涎、流泪、大汗、耳鸣、眩晕、血压升高、心律紊乱、心动过缓甚至停搏、晕厥等迷走神经症状，神经系统检查无阳性体征。

由于病例数少，临床经验相对欠缺，因此，容易导致误诊而延误治疗。舌咽神经痛药物治疗一般效果较差，而外科治疗多采用切断舌咽神经，有时要同时切断靠近舌咽神经一侧的迷走神经的1~2个根丝，或者采用显微血管减压术。大家采用的多为经典入路，该入路有一些缺陷，需要改进。主要是骨窗位置较低，手术时要从后组脑神经的根丝之间穿过，才能进行探查、减压。除损伤大以外，更容易导致探查、减压不彻底，因此，有效率较低、并发症较多、复发率较高，严重时甚至导致病人死亡。

年2月我们在国内首先发现、然后报道了经小脑桥脑裂上支入路治疗三叉神经痛的方法，随即拓展该入路，开始经小脑桥脑裂下支入路治疗舌咽神经痛，取得了良好效果。经检索，国内外未见相同报道。目前有关该入路的技术已比较成熟，并取得了一些临床经验，特介绍如下。

　　　　　　解剖学基础　　　　

小脑桥脑裂位于桥脑小脑角处，分为上支和下支，呈“Ｖ”形，顶点在背侧与小脑水平裂相接，两支之间夹着小脑绒球，其下支腹侧正对着第四脑室侧孔处的脉络丛、舌咽神经和桥延沟，在其上或附近有小脑前下动脉分支、小脑后下动脉、岩静脉属支等走形（图1~3，摘自RhotonAL著，刘庆良主译《颅脑解剖与手术入路》）。

图1.小脑桥脑裂上支和下支。

图2.小脑桥脑裂上支和下支-动脉。

图3.小脑桥脑裂上支和下支-静脉。

　　　　　　手术方法　　　　

病人体位、头皮切口、骨窗等均采用Jannetta等的方法并适当改良。骨窗前缘显露乙状窦，上缘离横窦约0.5cm。X型切开硬脑膜并悬吊；进入颅内后，调整显微镜镜头的方向，指向后组脑神经；分离并剪开位于Ⅸ~Ⅺ脑神经上的蛛网膜和Ⅶ、Ⅷ脑神经与后组脑神经之间的蛛网膜；进一步分离、剪开Ⅸ~Ⅺ脑神经与小脑半球尤其是与小脑绒球之间的粘连；进一步调整显微镜头的方向，将小脑桥脑裂下支置于视野中心，自远至近或自近至远尽可能分开该裂隙，显露四脑室外侧孔处的脉络丛；然后把吸引器头压在该间隙上，将小脑绒球及前庭神经和蜗神经向上内侧牵拉，用力方向基本与前庭神经和蜗神经垂直；并在双极电凝或显微神经根剥离子的帮助下，逐步显露并探查该侧舌咽神经和迷走神经全程，特别是靠近脑干处的责任血管；探查完毕后，分别用涤纶片和/或涤纶棉对舌咽神经和迷走神经靠近舌咽神经的根丝行“个体化围套式微血管减压”。（图4~9）

图4.打开小脑桥脑裂下支前。

图5.部分打开小脑桥脑裂下支后。

图6.完全打开小脑桥脑裂下支后显露脉络丛。

图7.完全打开小脑桥脑裂下支后显露脉络丛。

图8.减压后1。

图9.减压后2。

　　　　　　讨论　　　　

我们提倡的方法，首先骨窗较高，前界显露乙状窦后缘，上界离乙状窦约0.5cm，手术时的视线是从后上内朝向前下外，即顺着小脑桥脑裂下支的方向（如图4~9）。术中打开小脑桥脑裂下支，充分利用小脑的裂隙，因此损伤小，显露清楚，探查、减压较容易且彻底。该间隙有时较难完全打开，但哪怕部分打开也有助于手术的进行。牵拉时可用吸引器头代替脑压板，顺着小脑桥脑裂下支的方向牵拉，有助于减轻对脑神经的牵拉造成的损伤。减压时根据具体情况，行“个性化减压”，即用涤纶棉和/或涤纶片减压（图8、9），而不是只用一种减压材料，以不变应万变。因此，疗效较好、有效率高、并发症少、复发率较低，目前为止无死亡病人。

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