护理常规大全常人，我不告知的

护士经常使用护理常规

1、危重病人基础护理常规

2、昏迷患者护理常规

3、休克患者护理常规

4、气管切开患者护理常规

5、气管插管患者护理常规

6、使用呼吸机患者护理常规

7、深静脉置管患者护理常规

8、胸腔闭式引流护理常规

9、（血）气胸护理常规

10、腹部外伤性多脏器损伤护理常规

11、癫痫延续状态护理常规

12、上消化道大出血护理常规

十三、呼吸衰竭护理常规

十四、心力衰竭护理常规

十五、急性肾衰竭护理常规

十六、脑梗死护理常规

十七、脑出血护理常规

十八、糖尿病酮症酸中毒护理常规

十九、急诊抢救患者护理常规

1、危重病人基础护理常规

1.热忱接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适合；做好病人及家属的入院（科）宣教。

2.及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物医治情况等。

3.急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调剂滴速），吸氧（视病情调剂用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本收集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。

4.卧位与安全：据病情采取适合体位。

①保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

②牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，避免舌咬伤、舌后缀。

③高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，避免坠床，确保病人安全。

④备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

5.周密视察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态视察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，避免脱落、扭曲、梗塞；严格无菌技术，避免逆行感染。

8.保持大小便通畅：有尿潴留者采取引诱方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。

9.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

10.基础护理

①做好三短九洁、5到床头（3短：头发、胡须、指甲短；9洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；5到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。

②晨、晚间护理逐日2次；尿道口护理逐日2次；气管切开护理逐日2次；注意眼的保护。

③保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

④做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指点作深呼吸，以助分泌物排出。

⑤加强皮肤护理，预防压疮。

11.心理护理：及时巡查、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以获得病人信任、家属的配合和理解。

2、昏迷患者护理常规

(1)视察要点

1.密视察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。

2.评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

3.察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指点补液提供根据。

4.注意检查患者粪便，视察有没有潜血反应。

（2）护理要点

1.呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

2.建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，

随时吸痰。

3.持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

4.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与推拿，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

5.增进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿式，遵医嘱给予药物医治和氧气吸入。

6.保持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有没有尿潴留，按时给予床上便器，协助推拿下腹部增进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

7.保持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；逐日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）避免唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

8.注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予束缚；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，避免咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。

9.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不容易超过50度，不能直接接触皮肤，避免烫伤。

10.预防压疮：使用气垫床，骨突出部份加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。

11.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

（3）健康教育

1.获得家属配合，指点家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与推拿。

2.心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加克服疾病信心。

3、休克患者护理常规

(1)视察要点

1.周密视察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，视察有没有呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下落20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2.周密视察患者意识状态（意识状态反应大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是不是有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3.密切视察患者皮肤色彩、色泽，有没有出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4.视察中心静脉压（CVP）的变化。

5.周密视察每小时尿量，是不是∠30ml／h；同时注意尿比重的变化，

6.注意视察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

7.密切视察用药医治后的效果及是不是存在药物的不良反应。

(2)护理要点

1.取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

2.迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调剂输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3.做好一切抢救准备，周密视察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4.需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

5.保持呼吸道通畅，采取面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改良组织器官的缺氧、

缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭产生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实行机械辅助医治的，按相干术后护理常规护理。

6.留置导尿，周密丈量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

7.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

8.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

9.病因护理：积极配合医生医治原病发，按其不同病因进行护理。

10.做好患者及家属的心理疏导。

11.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

（3）指点要点

1.行心理指点，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

2.指点患者及家属对引发休克出现的疾病进行预防。

3.指点患者按时服药，定期随诊。

4、气管切开患者护理常规

1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别是双肺呼吸音是不是清晰、有没有痰鸣音；对本身疾病及气管切开的认识；有没有紧张、焦虑、恐惧等。

2.评估气管切开用物是不是齐全，包括气管切开包、型号大小适合的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局麻等抢救用药。

3.床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、一次性吸痰管等。

4.评估环境是不是清洁、明亮。

1.讲授气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。

2.帮助患者取仰卧位，两肩部垫1沙袋或被服等，以便于气管切开，

3.配合医生进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。

4.气管切开后，检查系带是不是适合，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换湿润、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。

5.对呼吸机辅助呼吸者，应整理好呼吸机的管道，视察患者呼吸情况，核对参数；未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。

6.外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为好。患儿宜束缚双手，严防自行拔除套管。内套管应6小时清洗消毒1次。

7.鼓励和指点患者有效咳嗽、排痰。痰液粘稠时，及时往气管内滴药，避免痰液结痂梗塞气道。

8.注意伤口出血及切口周围有没有皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症。一旦发现，应立即配合医生处理。禁用吗可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。

9.密切巡查患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管。

10.做好拔管前后病情视察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行梗塞內导管天；如无呼吸困难和缺氧等征象，再行完全梗塞套管天；如患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，便可斟酌拔管。拔管后，继续视察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应立即报告处理。

11.凡为传染病、绿脓杆菌感染者，用物及操作按隔离措施处理。

1.向家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁黏膜而致气管渗血，乃至可磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引发大出血和危及生命。

2.对意识不清且躁动患者，向其家属说明，医务人员会采取适当的保护性束缚，以防患者自即将套管拔除。

3.向患者交代拔管前后注意事项。

5、气管插管患者护理常规

（1）视察要点

1.密视察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。

2.注意视察导管插入的深度。

3.视察气管分泌物的性质、色彩。

4.拔管后的视察：

⑴周密视察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，视察呼吸道是不是通畅，呼吸交换量是不是足够，皮肤黏膜色泽是不是红润，同时遵医嘱行血气分析；

⑵视察有没有喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

（2）管理要点

1.环境要求：病室空气新鲜，定时透风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。

2.仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

3.无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；避免口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

4.气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

5.保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰进程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。

6.根据患者的病情，遵医嘱给予适当的止疼药或平静药。

7.气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易致使痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。

8.保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

9.经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原病发治愈应适时拔管，并向患者做好解释，获得患者合作；

⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为好，以减少返流和误吸；

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放出；

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以避免咽部份泌物吸入；

⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，避免口腔内分泌物误吸入气道；

⑻拔管应尽可能在白天进行，以便视察病情与及时处理拔管后产生的合并症。

10.拔管后的护理：

⑴口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；

⑵4小时内禁食，由于此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；

⑶制止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；

⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。

（3）指点要点

1.做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

2.吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。

3.为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。

4.拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。

5.拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

*最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少许气体漏出为止。

*最小闭合容积技术：套囊充气后恰好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气便可。

6、使用呼吸机患者护理常规

(1)视察要点

1.视察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；

2.评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的气力；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

3.视察呼吸机工作是不是正常，了解呼吸机报警缘由，及时通知医生处理。

4.逐日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调剂呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。

5.察痰量及性状，了解有没有肺部感染或肺水肿等。

（2）护理要点

1.保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）：40%～60%。

2.向苏醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，获得合作，消除恐惧心理。

3.保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以避免吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。

4.呼吸机通气过度可致使血压下落，未经医生同意护士不可任意调理呼吸机参数。

5.保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。

6.保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以避免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

7.吸机管道一人一换，长时间带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤。

8.呼吸机管道和人工气道加接罗纹管，以避免牵拉刺激引发气道损伤和人工气道脱出。

9.注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

10.有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易致使低血压，应采取相应措施，保持循环稳定。

11.部物理医治每4小时一次。

12.医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状态。⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

13.心理护理:

⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交换障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部份患者在呼吸机医治进程中会出现呼吸机心理依赖问题。

⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟习病房环境，了解呼吸机医治的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交换情势，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

(3)指点要点

1.患者产生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到缘由，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。

2.注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清算呼吸机管道中的积水。⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

7、深静脉置管患者护理常规

(1)视察要点

1.视察置管的长度、时间。

2.视察局部皮肤有没有红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

3.视察患者生命体征变化，注意有没有寒战高热等全身感染征象。

（2）护理要点

1.保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，逐日换药一次，疑有污染随时更换。

2.妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，避免脱落。

3.深静脉测压通道连接专用延长管和三通，制止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽可能少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3根，肝素帽3～5天更换一次；每次输液终了，不需保持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

4.及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引发导管梗塞。

5.血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；避免速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。

6.拔除导管后按压穿刺点5分钟，避免出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。

（3）指点要点

若深静脉导管被血凝块梗塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易致使血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。

8、胸腔闭式引流护理常规

（1）视察要点

1.周密视察生命体征的变化。

2.视察引流管是不是通畅，引流液的量、色彩、性质及水柱波动范围。

3.视察引流管处伤口的情况。

4.拔管后视察：有没有胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

(2)护理要点

1.保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是不是密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖周密，更换引流瓶时，必须先两重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，避免感染。

2.体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩大。

3.保持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面px,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以避免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每30～60分钟1次，以避免管口被血凝块梗塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动4～px,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块梗塞，需想法挤捏或使用负压中断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。⑴挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。⑵检查引流管是不是通畅最简单的方法:视察引流管是不是继续排出气体和液体，和长玻璃管中的水柱是不是随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时视察。

4.妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

5.准确记录:逐日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需逐日更换。手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后色彩为浅红色，不容易凝血。若第一天的引流量＞ml或每小时引流量在ml以上色彩为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

6.呼吸功能的锻炼:指点患者进行有效呼吸功能的锻炼，是避免肺部感染，增进肺复张的重要措施之一。

方法以下：指点患者进行缓慢吸气直到扩大，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为好。

7.脱管处理:若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶破坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换全部装置。

8.拔管指征:48～72小时后，引流量明显减少且色彩变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难便可拔管。

方法：嘱患者先深吸一口气后屏气便可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

(3)指点要点

1.做好患者和家属的心理疏导工作，减缓焦虑情绪。

2.讲授戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以获得患者的主动配合。

3.告知患者如产生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时救治。

4.保证休息，公道活动及营养均衡。

9、（血）气胸护理常规

（1）视察要点

1.察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。

2.视察胸腔闭式引流液的性质、色彩和量，判断进行性血胸出现。

3.视察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指标，了解病情变化。

4.注意聆听患者主诉，视察患者伤口有没有疼痛，了解病情变化。

5.视察用药后的反应及副作用。

(2)护理要点

1.体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征安稳取半（坐）卧位。

2.保持呼吸道通畅：及时清算呼吸道异物；

3.及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。

4.迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵保持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。

5.氧疗：根据病情需要，运用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改良，完全纠正缺氧时方可停止。

6.用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调剂呼吸机参数，纠正酸碱失衡。

7.平静镇痛：运用平静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指点或协助其用双手按压患侧胸壁。

8.保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。

9.预防控制感染：遵医嘱公道充足使用抗菌药物；指点和协助患者咳嗽咳痰，及时清算分泌物，加强肺部理疗，避免肺部并发症。

10.加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。

11.病房定时透风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。

(3)指点要点

1.注意安全，避免产生意外事故，讲授相干急救知识

2.指点患者医治基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。

3.注意保暖，适当运动，劳逸结合，预防感冒。

4.指点患者保持心情舒畅，避免情绪波动。

5.定期复查，出现不适及时就诊。

10、腹部外伤性多脏器损伤护理常规

（1）视察要点

1.周密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、色彩，注意有没有休克的表现。

2.视察气道是不是通畅，注意呼吸的形态及频率。

3.视察腹痛的特点、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。

4.视察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。

（2）护理要点

1.保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

2.迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为好（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

3.体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

4.遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。

5.术后护理：

⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；

⑵遵医嘱准确给药、补液，保持水电解质平衡；

⑶严格记录24h尿量，视察尿量色彩，并做好护理记录；

⑷切口护理：定时视察敷料，是不是有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其色彩、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；

⑸疼痛护理：如采取适合体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；

⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切视察引流物的色彩、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。

6.做好基础护理，预防感染：

⑴病室定期透风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指点咳嗽咳痰，及时吸痰，避免肺部感染。

7.饮食护理：根据患者具体病情指点饮食。

8.心理护理：鼓励开导患者建立克服疾病的信心。

（3）指点要点

1.做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。

2.适当休息，注意锻炼，增进康复。

3.知患者饮食注意事项。

4.知患者若有不明缘由的发热（38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时救治。

11、癫痫延续状态护理常规

癫痫延续状态是指延续频繁的癫痫发作构成了一个固定的癫痫状态，包括一次癫痫发作延续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。

（1）视察要点

1.密切视察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。

2.监测动脉血气、血生化，保持内环境的稳定。

3.监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应周密视察呼吸、心跳、血压等情况。

4.察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。

（2）护理要点

1.了解病发先驱症状、诱因、服药史。

2.急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防破坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，避免窒息，每次吸痰不超过15s，以避免引发反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是不是脱落，有假牙应立即取下。

⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⑶避免受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意气力强度，避免关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫避免皮肤损伤，避免自伤或他伤。

⑷控制发作：遵医嘱2人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切视察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温：患者若伴随高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应周密监护，采取积极措施降温。

3.一般护理（间歇期护理）

⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救装备和药物。

⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意视察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

⑶饮食营养：平淡饮食，少进辛辣食品，禁用烟酒，避免过饱。

⑷体温丈量：选择测肛温或腋温。制止用口表丈量体温。

⑸服药要求：按时服药，不能中断。

⑹口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，避免干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。

⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为好；注意有没有胃出血现象，避免应激性溃疡的产生。

⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。

（3）健康教育

1.发作期制止探视，保持病房绝对安静。

2.做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人建立克服疾病的信心，保持情绪稳定。

3.嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等引发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。

4.告知长时间服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。⒌指点病人适当的参加体力和脑力活动。

12、上消化道大出血护理常规

（1）视察要点

1.周密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。

2.评估皮肤温度、湿度、色泽及有没有淤斑。

3.定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。

4.评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量：

⑴大便潜血实验阳性，提示出血量5ml以上。

⑵出现黑便，提示出血量在50ml－70ml乃至更多。

⑶胃内出血量达ml－ml，可引发呕血。

⑷柏油便提示出血量为ml－0m。

5.注意视察腹部体征。

6.视察有没有再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

7.视察有没有窒息的先兆症状，及时采取措施。

（2）护理措施

1.出血期的护理

（1）保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

（2）体位：采取头抬高15～30°，下肢抬高30～45°卧位。

（3）遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30～60min内，用1～4℃冰盐水冲洗胃。

（4）床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。

（5）若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，保持收缩压在mmHg以上，脉率次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。

（6）遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时准确静脉运用止血药、制酸剂、抗菌素等。

（7）做好护理记录，严格记录出入量，周密监测24h尿量。

2.并发症期的护理

⑴肝昏迷的护理：

①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以避免造成意外伤害。

③并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长视察时间。

⑵止褥疮的护理：长时间卧床，必定有产生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。

（3）健康教育

1.保持良好的心情和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食品，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食品。

3.戒烟、禁酒。

4.遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。

5.定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院救治。

十三、呼吸衰竭护理常规

（1）视察要点

1.视察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

2.注意视察有没有肺性脑病症状及休克。

3.监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

4.视察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

（2）护理措施

1.饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食品（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。

2.保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志苏醒者可做雾化吸入，逐日2—3次，每次10—20min。

3.公道用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％129％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管延续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

4.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防产生褥疮。5.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

6.病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。

7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

8.用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意视察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引发呼吸抑制。

（3）健康教育

1.教会患者做缩唇腹式呼吸以改良通气。

2.励患者适当家务活动，尽量下床活动。

3.防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。

4.劝告戒烟，如有感冒尽可能就诊，控制感染加重。

5.严格控制陪客和家属探望。

十四、心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其产生的部份可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引发不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐步发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。

（1）视察要点

1.周密视察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

2.视察患者症状及体征，注意有没有呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能引发严重后果的因

素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征象），以便及时抢救。

3.视察用药后的效果及有没有副作用的产生。

4.视察血气分析、电解质等与疾病相干的各种实验室指标。

（2）护理措施

1.休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或座位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

2.氧疗：延续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可运用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（2甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可下降酒精浓度或给予中断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

3.格控制输液量和补液速度，一般为每分钟滴，以防加重心衰及引发肺水肿产生。

4.用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；运用洋地黄类药物时，视察有没有毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩大应密切注意血压变化。

5.遵医嘱准确丈量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。

6.病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

7.饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少许多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

8.皮肤护理：伴随水肿时应加强皮肤护理，以防感染及产生褥疮，可用温热水清洁和推拿局部皮肤。

9.心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病医治的生活习惯和嗜好。

（3）健康教育

1.以饮食指点，戒烟、戒酒。

2.意保暖，预防感冒，避免引发因素，指点患者注意劳逸结合。

3.告知患者按时服药，定期复诊。

4.导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。

5.指点患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。

十五、急性肾衰竭护理常规

(1)视察要点

1.视察患者尿量情况。

2.视察患者水肿情况、血压变化情况。

3.察患者有没有呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。

4.察患者有没有高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；乃至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。

（2）护理措施

1.绝对卧床休息。

2.监测患者生命体征，准确记录出入量，测逐日体重。

3.少尿时，体内常发生水过量，应控制水及盐的摄取预防心衰。

4.给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食品（如：香蕉、柑、橙、山查、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。

5.急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、平静、利尿、行血液透析等措施。

6.意皮肤及口腔护理。

7.高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。

（3）健康教育

1.向病人及家属介绍医治的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对医治、护理的配合。

2.指点病人公道饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食品摄取的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食品及适当蛋白的补充。

3.促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。

4.告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。

5.告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调剂用药、饮食及体液限制。

十六、脑梗死护理常规

1.了解既往是不是有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、饮食习惯，有没有烟酒嗜好，有没有家族史。了解起病前有没有情绪激动，长时间静坐等。

2.评估起病时间，有没有短暂性脑缺血发作，有没有头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。

3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

1.急性期卧床休息，头偏向一侧。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流食。

3.注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。视察有没有吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。

4.遵医嘱给药，视察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝医治时，注意有没有出血偏向；口服阿司匹林应注意有没有黑便；使用改良循环的药物，如低份子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有没有过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓进程中，注意有没有原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。

5.做好基础护理，避免压疮、感染等并发症。

6.给予心理抚慰和支持，鼓励积极医治。

7.尽早进行肢体功能和语言康复训练。

1.指点患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及胆固醇的肥肉、动物内脏等，戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相干疾病。

2.指点患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。

3.遵医嘱服药，定期复查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就诊。

十七、脑出血护理常规

1.评估既往病史，是不是有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有没有情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。

2.评估有没有头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有没有喷射性呕吐，了解头痛的程度。

3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

1.急性期绝对卧床休息周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床档。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。产生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流食。

3.根据医嘱医治和视察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应避免药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并视察尿量，如4小时内尿量ml应慎用或停用。

4.周密视察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时丈量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝构成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或排黑色大便，提示消化道出血，应及时通知医师给予止血药物。

5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液梗塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。

6.对拟手术医治者，协助做好手术准备。

7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。

8.给予心理抚慰和支持，鼓励积极医治。

1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。

2.遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。

3.指点肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。

十八、糖尿病酮症酸中毒护理常规

1.了解患者以往有没有糖尿病及其类型，有没有糖尿病症状加重的表现。

2.了解患者有没有感染、胰岛素中断或不适当增减、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等引发因素。

3.评估体温、脉搏、呼吸、血压、意识、面色、末梢温度及尿量，特别注意呼吸频率、深度及有没有烂苹果味。

4.了解血糖、血酮等检测结果。

5.了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。

1．给予患者绝对卧床休息，注意保暖。

2．患者苏醒，可给予含脂肪低、含糖低的食品，鼓励饮水。

3．迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输入，纠正水、电解质紊乱和调理酸碱平衡。输液时应根据患者年龄、心、肺、肾功能情况，酌情调剂补液的成份及速度，避免产生心力衰竭。肺水肿等并发症。

4．给予氧气吸入。

5．切视察病情变化，有条件者给予心电监护。视察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入水量。

6．根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况和必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢，用生理盐水改良血容量，输胶体溶液纠正休克。

7．遵医嘱丈量血糖、血酮及生化检测，及时报告医师调剂医嘱。

8．昏迷者按昏迷护理常规。

9．高热者按高热护理常规。

1.指点患者正确使用胰岛素，避免随便停用或突然减量。

2.避免受凉、精神创伤及过度劳累，积极医治各种感染。

3.交代患者当口渴、多饮、多尿等症状加重伴随恶心、呕吐时，立即救治。

十九、急诊抢救患者护理常规

1.接诊急诊抢救患者迅速直接由急救绿色通道进入急诊抢救室。

2.医护团队立即评估患者病情，迅速给予心肺复苏基本生命支持术或进一步乃至高级生命支持措施，并按相应护理常规。

3.专人护理。根据患者的病情实行特别护理常规。

4.保持抢救室安静、舒适、室温调理在18—20℃左右，保证各种急救药品和抢救器材完好。

5.密切视察病情，每15—30分钟巡查患者1次，做好患者生命体征的连续监测，了解患者病情动态变化，及时准确完全填写抢救记录和用药情况和特殊病情变化记录。

6.准确记录液体量及24小时出入量，保持水电解质平衡。

7.及时准确履行医嘱，保证各项抢救医治有序进行。及时视察药物的作用和副作用。

8.妥善固定各种管道，保持通畅。避免氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管等扭曲、反折、梗塞、脱落等。

9.注意患者安全。意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤；卧床时，使用床栏；必要时给予束缚。

10.给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1—2小时翻身1次，避免压疮及各种并发症。

11.抚慰患者及家属，做好必要的沟通和解释工作，减缓患者紧张、恐惧、畏惧、焦虑等不良情绪，去的患者及家属的理解和配合，避免医疗纠纷。

12.根据患者病情进展，做好转科、手术等准备。

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