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原创精选构音障碍的评定
作者简介李胜利，中国康复研究中心言语听力国际合作中心及吞咽障碍治疗中心主任，主任医师，教授，第二次全国残疾人抽样调查言语残疾调查专家组长，北京康复医学会言语听力分会会长。构音障碍是指由于构音器官先天性和后天性的结构异常，神经、肌肉功能障碍所致的发音障碍以及虽不存在任何结构、神经、肌肉、听力障碍所致的言语障碍，主要表现可能为完全不能说话、发声异常、构音异常、音调和音量异常和吐字不清，不包括由于失语症、儿童语言发育迟缓、听力障碍所致的发音异常。分类
（一）运动性构音障碍
是指由于神经病变、与言语有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。
（二）器官结构异常所致的构音障碍
是指由于先天和后天原因的结构异常所致的构音障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍，其次为舌系带的短缩。
（三）功能性构音障碍
是指发音错误表现为固定状态，但找不到明显原因的构音障碍，临床多见于儿童。特别是学龄前的儿童。
构音障碍的评定构音障碍综合性评定（汉语构音障碍评定法）由于语言和文化的差别，国外的评价方法不能照搬应用，目前我国构音障碍评定用的最广泛的是也称为中康版构音障碍检查法，此评定法是李胜利等依据日本构音障碍检查法和其他发达国家构音障碍评定方法的理论，按照汉语普通话语音的发音和我国的文化特点在年研制。
评定法包括两大项目：构音器官检查和构音检查。通过此方法的评定不仅可以检查出患者是否患有运动性构音障碍和程度，也可用于器质性构音障碍和机能性构音障碍的评定。对治疗计划的制定具有明显的指导作用。
1、构音器官评定
（1）目的通过构音器官的形态和运动检查来确定构音器官是否存在器官异常和运动障碍。
（2）范围包括肺（呼吸情况）、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、下颌、反射。
（3）用具压舌板、笔式手电筒、长棉棒、指套、秒表、叩诊槌、鼻息镜等。
（4）方法在观察静态下构音器官，然后通过指示和模仿呼吸、唇、舌、下颌等运动对构音器官的部位、形态、程度、性质、运动速度范围等做出评价。
2、构音评定
（1）是以普通话语音为标准音评定患者的语音是否异常，结合构音类似运动对不同言语层级的运动障碍和结构异常进行系统评价。
（2）检查用具单词检查用图卡50张、记录表、压舌板、卫生纸、消毒纱布、吸管、录音机、鼻息镜。
（3）检查范围：包括会话、单词检查、音节复述检查、篇章检查、构音类型运动检查、结果分析、总结七个部分。
语音清晰度测试采用我国残疾人分类分级标准（国标）中的的语音清晰度测试方法，可以评价患者的语音清晰程度，适用于构音障碍的初次评价以及语言治疗和训练的效果。简单省时，易于操作。
1．测试用图单词
（1）第一组：（25张）白菜菠萝拍球飞机毛巾头发太阳电话脸盆萝卜牛奶公鸡火车黄瓜气球西瓜浇花树叶唱歌照相机手绢自行车扫地碗月亮（2）第二组：（25张）苹果拍球冰糕沙发门太阳弹琴电视女孩绿色脸盆蝴蝶喝水看书汽车熊猫浇花茶杯唱歌照相机手绢擦桌子扫地牙刷碗2．测试方法
受试者面对主试者，主试者从两组图片中任意取一组图片,依次出示（25张图片），让受试者认读，同时录音。为使测试结果更近实际，本测试采用三级人员测试方法，即依测试人员与被测试者接触密切程度分为三个级别，一级1名，二级1名，三级2名。
一级测试人员为直接接触：测试对象的父母、兄弟、语言治疗师、语训教师；二级测试人员为间接接触：测试对象的亲属；三级测试人员为无接触：其他专业的人员。要求测试人员的听力正常。由以上4名人员听测试者的录音并记录下测试者说的词。然后与主试者对照正确答案，最后将4名测试人员纪录的正确数累积，既可算出受试者的语音清晰度。
仪器检测1、腭咽部侧位X线片
与语音密切相关的结构机制即功能机制的基础结构主要有软腭长度、咽腭深度、软腭落差、软腭动度角等，腭咽闭合功能是指在发音过程中软腭与咽后壁协调运动，在发某些音时软腭后1/3与咽壁形成广泛而紧密地接触，瞬间使口腔与鼻腔完全隔开，以维持语音的共鸣平衡，同时在口腔内形成一定的呼吸气流压力。
部分运动性构音障碍患者由于其上运动神经元损伤所致软腭上提乏力或不能，造成腭咽闭合功能不全即可确诊为腭咽闭合功能不全（velopharyngealinsufficiency，VPI）。
腭咽部侧位X线片是观察、分析软腭形态、运动的重要方法，可以测量静态和发声时软腭与咽后壁的距离评定软腭的上抬功能；评价运动性构音障碍鼻音化构音的程度，可以作为腭托（palatalliftprosthesis，PLP）制作和佩戴腭托后效果的评估。
2．发声空气力学检测
常用于检测嗓音障碍和运动性构音障碍的发声功能，指标主要有：最长发声时间（Maximumphonationtime，MPT）、音调（Pitch，P）、音量（Intensity，I）、平均气流率（MeanAirflowRate，MAR）。
（1）最长发声时间（MPT）：简称声时（phonationtime，PT），是在深吸气后舒适发元音（a音，i音或u音）的最长持续时间。发音时间长短与年龄、性别、职业和肺活量有关。运动性构音障碍MPT不同程度的缩短。
（2）音调（P）：声音高低叫做音调，表示人的听觉分辨一个声音的调子高低的程度，又称音的高度。该设备可以检测运动型构音障碍的音调变化。
（3）音量（I）：即声音的响度，是人耳对声音的强弱的主观评价尺度。其客观评价尺度是声音的振幅大小。单位为分贝（dB）。该设备可以检测出患者语音音量的大小值。
（4）平均气流率（MAR）：即发声时每秒通过声门的气流量。是喉功能空气动力学检查的主要方法之一，嗓音学中主要用于判断声门闭合程度，闭合程度越差，流量就越高。
运动性构音障碍患者发声功能异常主要表现为最长发声时间显著缩短至不足10秒；音调显著降低；平均气流率显著降低。有报道证实短期康复治疗后，患者的最长发声时间延长，但音调、音量及平均气流率改善不明显。
3．鼻流量检测
共鸣是物体或含气腔对施加影响于其上的频率的振动性响应。共鸣障碍就是指在言语形成过程中，由于舌的位置、口腔的大小以及鼻腔的开放程度异常使得言语聚焦点出现了偏差，影响了咽腔、口腔以及鼻腔的共鸣效应以及言语的音色效果。
鼻腔共鸣障碍是言语障碍的一种。它影响患者的发音清晰度，在运动性构音障碍中，鼻腔共鸣障碍患者占很大比例，因此，对鼻腔共鸣障碍进行准确评估与矫治显得非常重要.鼻腔共鸣障碍的测量指标目前常用的是鼻流量。鼻流量（Nasalance）是鼻腔声压级(n)占输出声压级（口腔声压级(o)和鼻腔声压级(n)之和）的百分比，可用下列公式表示：[n/(n+o)]×%，其主要作用是反映鼻腔共鸣功能是否异常。
研究表明汉语普通话正常人鼻流量值性别、年龄间差异均无统计学意义。运动性构音障碍患者的鼻流量显著高于正常人，元音/i/及非鼻音句子鼻流量测定与鼻音化主观判定之间有一定的一致性，鼻流量测定可作为判定运动性构音障碍患者鼻音化情况的客观指标。
4．多维嗓音发声分析系统（MDVP）
MDVP是一种计算机为基础的多参数嗓音发声分析系统。被应用于理论研究及构音障碍患者的临床评价及治疗中，它可以对嗓音进行迅速而标准的评价，特别是可能作为嗓音障碍特征的评价工具。
它可以分析持续发音或任一言语样本基频（f0）、平均基频（MFF）平均调长、持续时间、jitter值、shimmer值、频率微扰商（PPQ）、平滑频率微扰商（sPPQ）、振幅微扰商（APQ）、振幅峰值变异、谐振比（H/N）等大量参数。这些参数亦为国内计算机语音频谱分析嗓音的常用参数。
这样可以把患者的音声特点、发音部位、发音方法视觉化、客观化，以便及时为临床诊治及康复提供有效客观指标，从而进一步提高言语治疗的效果。
在利用MDVP对构音障碍的声学分析中：
（1）首先要选用适宜的言语样本，一般要求持续发音时间能在3秒或以上，重度患者不能达到3秒的，也要尽量保证发音能代表整个言语特征；
（2）所分析的样本可以用与电脑连接的高品质麦克风装置直接录到电脑硬盘上，也可以用高品质数字录音装置入数码录音笔（DAT）记录；
（3）选取足够的规范化数据时，需要仔细考虑多种影响因素，如受试者的性别、年龄等，有时甚至需要此领域多个专家共同讨论并取得一致意见。
当然，对MDVP的可靠性及敏感性还需要进行更完全的研究，以更好得应用于理论或临床。本期编辑：June
