舌诊全

望舌质

　　舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌的形质、动态以及舌下络脉四个部分。 　　一、舌色 　　舌色，即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青、紫六种。 　　(一)淡红舌 　　舌色淡红润泽、白中透红。 　　为气血调和的征象，常见于正常人。病中见之多属病轻。 　　淡红舌主要反映心血充足，胃气旺盛的生理状态。红为血之色，明润光泽为胃气之华。故《舌苔统志》说：“舌色淡红，平人之候……红者心之气，淡者胃之气。”《舌鉴辨正·红舌总论》亦说：“全舌淡红，不浅不深者，平人也。” 　　外感病轻浅阶段，尚未伤及气血和内脏时，舌色仍可保持正常而呈现淡红；内伤杂病中，若舌色淡红明润，提示阴阳平和，气血充盈，病情尚轻，或为疾病转愈之佳兆。 　　(二)淡白舌 　　比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少。舌色白，几无血色者，称为枯白舌。 　　主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。 　　气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力，不载血以上充舌质，致舌色浅淡。故《舌鉴辨正》认为淡白舌是“虚寒舌之本色。”若淡白光莹，舌体瘦薄，属气血两虚；若淡白湿润，舌体胖嫩，多属阳虚水湿内停。 　　脱血夺气，病情危重，舌无血气充养，则显枯白无华。 　　(三)红舌 　　较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖．舌两边。 　　主实热、阴虚。 　　由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈；或因阴液亏乏，虚火上炎，故舌色鲜红。 　　舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热表证初起；舌体不小，色鲜红，多属实热证。舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝经有热。《舌胎统志》说：“舌本之正红者，为脏腑已受温热之气而致也。” 　　舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证。《辨舌指南》说：“舌色鲜红，无苔点，舌底无津，舌面无液者，阴虚火炎也。” 　　(四)绛舌 　　较红舌颜色更深，或略带暗红色。 　　主里热亢盛、阴虚火旺。 　　绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热人营血，气血沸涌，耗伤营阴．血液浓缩而瘀滞．虚火上炎，舌体脉络充盈，故舌呈绛色。 　　舌绛有苔，多属温热病热人营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪愈甚。《辨舌指南》说：“绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已人营中。” 　　舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。《辨舌指南》说：“绛而光亮者．胃阴亡也。”“舌虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也”。 　　(五)紫舌 　　全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点。舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌绛而泛现紫色者，为绛紫舌；舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。 　　主血行不畅。 　　紫舌多由淡白舌或红绛舌发展而成，故其主病即是在淡白舌或红绛舌的基础上出现气血运行不畅的病理改变。 　　全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部，或是局部血络损伤所致。 　　舌色淡红中泛现青紫者，多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，或气虚无力推动血液运行，使血流缓慢所致；亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒等。 　　淡紫舌多由淡白舌转变而成．其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛，阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞所致。 　　紫红舌、绛紫舌多为红绛舌的进一步发展．其舌紫红、绛紫而干枯少津。为热毒炽盛，内人营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞所致。舌形 　　舌形是指舌质的形状．包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。 　　(一)老、嫩舌 　　舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。 　　老舌多见于实证；嫩舌多见于虚证。 　　舌质老嫩是舌色和舌形的综合表现。舌质老和嫩是辨别疾病虚实的重要指标之一，正如《辨舌指南》所说：“凡舌质坚敛而苍老，不论苔色白、黄、灰、黑，病多属实；舌质浮胖娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。” 　　实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。 　　气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，以致舌嫩色淡白。 　　(二)胖、瘦舌 　　舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，称为胖大舌。舌体肿大满嘴甚至不能闭口，不能缩回．称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。 　　胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。 　　舌淡胖大者，多为脾肾阳虚，津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内的表现。 　　舌红胖大者，多属脾胃湿热或痰热内蕴，或平素嗜酒，湿热酒毒上泛所致。舌肿胀色红绛，多见于心脾热盛，热毒上壅。此外，先天性舌血管瘤患者，可困舌局部血络郁闭，呈现青紫肿胀者．多无全身辨证意义。 　　瘦薄舌总由气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养所致。舌体瘦薄而色淡者，多是气血两虚；舌体瘦薄而色红绛干燥者，多见于阴虚火旺，津液耗伤。 　　(三)点、刺舌 　　点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。 　　刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。 　　点和刺相似．时常并见，故可合称点刺舌。点刺多见于舌尖部。 　　提示脏腑热极，或为血分热盛。 　　点刺是由蕈状乳头增生，数目增多，充血肿大而形成。舌生点刺，是邪热内蕴．营热郁结，舌络充斥所致。一般点刺愈多，邪热愈甚。 　　观察点刺的颜色．可以判断气血运行情况以及病情的轻重。如舌红而生芒刺，多为气分热盛：点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为热人营血而气血壅滞。 　　根据点刺出现的部位，一般可区分热在何脏．如舌尖生点刺，多为心火亢盛；舌边有点刺，多属肝胆火盛；舌中生点刺，多为胃肠热盛。 　　(四)裂纹舌 　　舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟．沟裂中并无舌苔覆盖。舌上裂纹可多少不等，深浅不一，可见于全舌，亦可见于舌前部或舌尖、舌边等处，裂纹可呈现“人”“川”“爻”“∫”等形状，严重者可如脑回状、卵石状，或如刀割、剪碎一样。 　　多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。 　　舌红绛而有裂纹，多属热盛伤津。因邪热内盛，阴液大伤，或阴虚液损，使舌体失于濡润，舌面萎缩所致。 　　舌淡白而有裂纹．多为血虚不润。舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹者，则多属脾虚湿侵。因血虚不能上荣于舌，或脾失健运，湿邢内侵，精微不能濡养舌体，皆可使舌体出现裂纹。 　　若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称先天性舌裂，应与病理性裂纹加以鉴别。 　　(五)齿痕舌 　　舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。 　　主脾虚、水湿内盛证。 　　舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。亦有舌体不大而呈现齿痕者．是舌质较嫩的齿痕舌。 　　舌淡胖大而润．舌边有齿痕者，多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停；舌质淡红而舌边有齿痕者，多为脾虚或气虚；舌红而肿胀满口，舌有齿痕者．为内有湿热痰浊壅滞。 　　舌淡红而嫩．舌体不大而边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌，病中见之示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。舌态 　　舌态，指舌体的动态。舌体伸缩自如，运动灵恬，为正常舌态。提示脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。 　　(一)痿软舌 　　舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。 　　多见于伤阴或气血俱虚。 　　痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。 　　舌痿软而淡白无华者，多属于气血俱虚。多因慢性久病，气血虚衰，舌体失养所致。 　　舌痿软而红绛少苔或无苔者，多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺所致。 　　舌红干而渐痿者，乃肝肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。 　　(二)强硬舌 　　舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。 　　多见于热人心包，或为高热伤津．或为风痰阻络。 　　由于舌能调节发音，故强硬舌多兼见语言謇涩。《千金要方》说：“舌强不能言，病在脏腑。”《辨舌指南》说：“凡红舌强硬，为脏腑实热巳极。”说明舌强硬虽为局部表现，但与内在脏腑病变密切相关。 　　强硬舌多因外感热病，邪人心包，扰乱心神，致舌无主宰；或高热伤津，筋脉失养，使舌体失其柔和之性，故见强硬。或肝风夹痰，风痰阻滞舌体脉络等，亦可使舌体强硬不灵。 　　舌强硬而色红绛少津者，多因邪热炽盛所致。舌体强硬、胖大兼厚腻苔者，多因风痰阻络所致。舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。 　　(三)歪斜舌 　　伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。 　　多见于中风、喑痱．或中风先兆。 　　《辨舌指南》说：“若色紫红势急者，由肝风发痉， 　　宜熄风镇痉，色淡红势缓者，由中风偏枯；若舌偏歪语塞，口眼歪斜， 　　半身不遂者，偏风也。”多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞一侧经 　　络，受阻侧舌肌弛缓，收缩无力，而健侧舌肌如常，故伸舌时向健侧偏斜。图3-6歪斜舌 　　（四）颤动舌 　　舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦抖颤难宁。 　　为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。 　　凡气血亏虚，使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体；或因热极阴亏而动风、肝阳化风等．皆可出现舌颤动。 　　久病舌淡白而颤动者，多属血虚动风；新病舌绛而颤动者，多属热极生风；舌红少津而颤动者，多属阴虚动风、肝阳化风。另外，酒毒内蕴．亦可见舌体颤动。 　　(五)吐弄舌 　　舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌；舌反复吐而即回．或舌舐口唇四周，掉动不宁者，称为弄舌。 　　一般都属心脾有热。 　　吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌多见于热甚动风先兆。吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。 　　(六)短缩舌 　　舌体卷短、紧缩，不能伸长。短缩舌常与瘙软舌并见。 　　多为病情危重的征象。 　　舌短缩，色淡白或青紫而湿润者，多属寒凝筋脉，舌脉挛缩；或气血俱虚，舌失充养，筋脉痿弱而显短缩。舌短缩而胖．苔滑腻者，多属脾虚不运．痰浊内蕴，经气阻滞所致。舌短缩而红绛干燥者，多属热盛伤津，筋脉挛急所致。总之．病中见舌短缩．是病情危重的表现。 　　此外，先天性舌系带过短，亦可显现出舌短缩，但无辨证意义．应与短缩舌鉴别。舌下络脉 　　正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉，称为舌下络脉。其管径不超过2.7mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三．颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。绝大多数为单支．极少有双支出现。 　　望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。 　　望舌下络脉的方法是：让病人张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。 　　舌下络脉异常及其临床意义：舌下络脉短而细，周围小络脉不明显．舌色偏淡者，多属气血不足，脉络不充。舌下络脉粗胀，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色．或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变，皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等．需结合其他症状综合分析。 　　舌下络脉的变化，有时会早于舌色变化，因此，舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。望舌苔 　　舌苔，指舌面上的一层苔状物，由脾胃之气燕化胃中食浊而产生。正常的舌苔．一般是薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。 　　一、苔质 　　苔质．指舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等方面的改变。 　　(一)薄、厚苔 　　舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准。透过舌苔能隐隐见到舌质者．称为薄苔，叉称见底苔；不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔，又称不见底苔。 　　主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。 　　薄苔是正常舌苔的表现之一，舌苔薄而均匀，或中部稍厚，干湿适中，此为正常舌苔，提示胃有生发之气。厚苔是由胃气夹湿浊、痰浊、食浊、热邪等熏蒸，积滞舌面所致，主痰湿、食积、里热等证。《辨舌指南》说：“苔垢薄者，形气不足；苔垢厚者，病气有余。” 　　辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。外感疾病初起在表，病情轻浅，或内伤病病情较轻，胃气未伤．舌苔亦无明显变化，可见到薄苔。舌苔厚或舌中根部尤著者．多提示外感病邪气已入里．或胃肠内有宿食，或痰浊停滞，病情较重。 　　舌苔由薄转厚，提示邪气渐盛，或表邪人里，为病进；舌苔由厚转薄，或舌上复生薄白新苔．提示正气胜邪，或内邪消散外达，为病退的征象。 　　舌苔的厚薄转化，一般是渐变的过程，如薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速人里；苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。 　　(二)润、燥苔 　　舌苔润泽有津，于湿适中，不滑不燥，称为润苔。舌面水分过多，伸舌欲滴．扪之湿滑，称为滑苔。舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。苔质粗糙，扪之碍手．称为糙苔。 　　主要反映体内津液的盈亏和输布情况。 　　润苔是正常舌苔的表现之一，是胃津、肾液上承，布露舌面的表现。疾病过程中见润苔，提示体内津液未伤，如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等均可见润苔。 　　滑苔为水湿之邪内聚的表现，主痰饮、主湿。如寒湿内侵，或阳虚不能运化水液，寒湿、痰饮内生，都可出现滑苔。 　　燥苔提示体内津液巳伤。如高热、大汗、吐泻后，或过服温燥药物等，导致津液不足，舌苔失于滋润而干燥。亦有因痰饮、瘀血内阻，阳气被遏，不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者．属津液输布障碍。 　　糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙，津液全无，多见于热盛伤津之重证；苔质粗糙而不干者，多为秽浊之邪盘踞中焦。 　　舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。故《辨舌指南》说：“滋润者其常．燥涩者其变；滋润者为津液未伤，燥涩者为津液已耗。” 　　此外，《察舌辨证新法》指出：“湿症舌润，热症舌燥，此理之常也。然亦有湿邪传入气分，气不化津而反燥者，热症传人血分，舌反润者·”说明舌苔的润、燥、滑、糙(涩)形成的机理不是单一的。 　　(三)腻、腐苔 　　苔质致密。颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，中间厚边周薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱，称为腻苔。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面．边中皆厚．揩之易去，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮脓，则称脓腐苔。 　　主要测知阳气与湿浊的消长。皆主疲浊：食积；脓腐苔主内痈。 　　腻苔多由湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面所致。舌苔薄腻，或腻而不板滞者，多为食积，或脾虚湿困，阻滞气机；舌苔白腻而滑者，为痰浊、寒湿内阻，阳气被遏，气机阻滞；舌苔黏腻而厚．口中发甜．是脾胃湿热，邪聚上泛；舌苔黄腻而厚，为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴，腑气不畅。 　　腐苔的形成，多因阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积舌面，主食积胃肠，或痰浊内蕴。脓腐苔，多见于内痈或邪毒内结，是邪盛病重的表现。病中腐苔渐退，续生薄白新苔，为正气胜邪之象，是病邪消散；若腐苔脱落，不能续生新苔者，为病久胃气衰败，属于无根苔。 　　(四)剥(落)苔 　　舌面本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落赴光滑无苔而可见舌质。 　　根据舌苔剥脱的部位和范围大小不同，可分为以下几种：舌前半部苔剥脱者，称前剥苔；舌中部苔剥脱者，称中剥苔；舌根部苔剥脱者，称根剥苔。舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔者，称花剥苔；舌苔周围剥脱，仅留中心一小块者，称为鸡心苔；舌苜全部剥脱，舌面光洁如镜者，称为镜面舌。舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地图．部位时有转移者，称为地图舌。舌苔剥脱处，舌面不光滑，仍有新生苫质颗粒，或舌乳头可见者，称为类剥苔。 　　一般主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。 　　剥脱苔的形成，总因胃气匮乏，不得上熏于舌，或胃阴枯涸，不能上潮于舌所致。由于导致胃气、胃阴亏损的原因不同．损伤的程度亦有轻重，因而形成各种类型的剥脱苔。 　　舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔．多为血虚或气血两虚。镜面舌色红绛者，为胃阴枯竭，胃乏生气之兆，属阴虚重证；舌色眦白如镜，甚则毫无血色者。主营血大虚。阳气虚衰，病重难治。舌苔部分脱落，未剥脱处仍有腻苔者，多为正气亏虚，痰浊未化，病情较为复杂。 　　剥苔的范围大小，多与气阴或气血不足程度有关。剥脱部位，多与舌面脏腑分布相应，如舌苔前剥，多为肺阴不足；舌苔中剥，多为胃阴不足；舌苔根剥，为肾阴枯竭。 　　总之，观察舌苔的有无、消长及剥脱变化，不仅能测知胃气、胃阴的存亡，亦可反映邪正盛衰，判断疾病的预后。舌苔从全到剥，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；舌苔剥脱后，复生薄白之苔，为邪去正胜，胃气渐复之佳兆。 　　辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加以区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形．多因先天发育不良所致。 　　(五)偏、全苔 　　舌苔遍布舌面，称为全苜。舌苔仅布于前、后、左、右之某一局部，称为偏苔。 　　病中见全苔，常主邪气散漫，多为湿痰阻滞之征。舌苔偏于某处，常示舌所分候的脏腑有邪气停聚。 　　舌苔偏于舌尖部，是邪气入里未深，而胃气却已先伤；舌苔偏于舌根部，是外邪虽退，但胃滞依然；舌苔仅见于舌中，常是痰饮、食浊停滞中焦；舌苔偏于左或右，常提示肝胆湿热之类疾患。 　　偏苔应与剥苔相鉴别，偏苔为舌苔分布上的病理现象，并非剥苔之本来有苔而剥落，以致舌苔显示偏于某处。若因一侧牙齿脱落．摩擦减少而使该侧舌苔较厚者，亦与病理性偏苔有别。 　　(六)真、假苔 　　舌苔紧贴于舌面，刮之难去，刮后仍留有苔迹，不露舌质，舌苔像从舌体上长出者，称为有根苔，此属真苔。若舌苔不紧贴舌面，不像舌所自生而似涂于舌面，苔易刮脱，刮后无垢而舌质光洁者，称为无根苔，即是假苔。 　　对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。 　　判断舌苔真假，以有根无根为标准。真苔是脾胃生气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成，苔有根蒂，故舌苔与舌体不可分离。假苔是因胃气匮乏，不能续生新苔，而已生之旧苔逐渐脱离舌体，浮于舌面．故苔无根蒂．刮后无垢。 　　病之初期、中期，舌见真苔且厚，为胃气壅实，病较深重；久病见真苔，说明胃气尚存。 　　新病出现假苔，乃邪浊渐聚，病情较轻；久病出现假苔，是胃气匮乏，不能上潮，病情危重。舌面上浮一层厚苔，望似无根，刮后却见已有薄薄新苔者，是疾病向愈的善候。

苔色 　　苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床可单独出现．亦可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。 　　(一)白苔 　　舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分，苔白而薄，透过舌苔可看到舌体者，是薄白苔；苔白而厚，不能透过舌苔见到舌体者，是厚白苔。 　　可为正常舌苔，病中多主表证、寒证、湿证，亦可见于热证。 　　白苔为舌苔之本色，是最常见的苔色，其他苔色均可由白苔转化而成。 　　苔薄白而润，可为正常舌象，或为表证初起，或是里证病轻，或是阳虚内寒。苔薄自而滑，多为外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停。苔薄白而干，多由外感风热所致。 　　苔白厚腻，多为湿浊内停，或为痰饮、食积。苔白厚而干，主痰浊湿热内蕴；苔白如积粉，扪之不燥者．称为积粉苔，常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊湿邪与热毒相结而成。苔白而燥裂，粗糙如砂石．提示燥热伤津，阴液亏损。 　　(二)黄苔 　　舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度，有淡黄、深黄和焦黄之分。淡黄苔又称微黄苔，苔呈浅黄色，多由薄白苔转化而来；深黄苔又称正黄苔，苔色黄而深厚；焦黄苔又称老黄苔，是正黄色中夹有灰黑色苔。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化。黄苔多分布于舌中，亦可布满全舌。黄苔多与红绛舌同时出现。 　　主热证、里证。 　　邪热熏灼于舌，故苔呈黄色。苔色愈黄，说明热邪愈甚，淡黄苔为热轻，深黄苔为热甚，焦黄苔为热极。 　　舌尖苔黄．为热在上焦；舌中苔黄，为热在胃肠；舌根苔黄，为热在下焦；舌边苔黄，为肝胆有热。 　　舌苔由白转黄，或呈黄白相兼，为外感表证处于化热入里，表里相兼阶段。故《伤寒指掌》说：“白苔主表，黄苔主里，太阳主表，阳明主里，故黄苔专主阳明里证。辨证之法，但看舌苔带一分白，病亦带一分表，必纯黄无白，邪方离表入里。” 　　薄黄苔提示热势轻浅，多见于风热表证，或风寒化热人里。 　　苔淡黄而润滑多津者，称为黄滑苔，多为阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热；或为气血亏虚，复感湿热之邪所致。 　　苔黄而干燥．甚至苔干而硬．颗粒粗大，扪之糙手者，称黄糙苔；苔黄而干涩，中有裂纹如花瓣状．称黄瓣苔；黄黑相兼，如烧焦的锅巴，称焦黄苔。均主邪热伤津，燥结腑实之证。 　　黄苔而质腻者，称黄腻苔．主湿热或痰热内蕴，或为食积化腐。 　　(三)灰黑苔 　　苔色浅黑，称为灰苔；苔色深灰，称为黑苔。灰苔与黑苔只是颜色浅深之差别．故常并称为灰黑苔。灰黑苔的分布，在人字界沟附近苔黑较深，越近舌尖，灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。 　　主阴寒内盛，或里热炽盛等。 　　灰黑苔可见于热性病中，亦可见于寒湿病中，但无论寒热均属重证，黑色越深。病情越重。如《敖氏伤寒金镜录》说：“舌见黑色，水克火明矣，患此者百无一治。”又说：“若见舌胎如黑漆之光者．十无一生。”但亦有苔灰黑而病轻，甚至无明显症状者，如吸烟过多者，可见舌苔灰黑。 　　苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。在寒湿病中出现灰黑苔，多由白苔转化而成，其舌苔灰黑必湿润多津；在热性病中出现，多由黄苔转变而成，其舌苔灰黑必干燥无津液。 　　舌边舌尖部星白腻苔，而舌中舌根部出现灰黑苔，舌面湿润，多为阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。 　　舌边舌尖见黄腻苔．而舌中为灰黑苔，多为湿热内蕴，日久不化所致。 　　苔焦黑干燥，舌质干裂起刺者，无论是外感内伤，均为热极津枯之证。苔黄黑者，为霉酱苔，多由胃肠素有湿浊宿食，积久化热，熏蒸秽浊上泛舌面所致，亦可见于湿热夹痰的病证。舌象分析要点及舌诊意义 　　一、舌象分析的要点 　　(一)察舌之神气和胃气 　　舌象有神气、有胃气者，说明病情较轻，正气未衰，或疾病虽重，但预后较好；舌象无神气、无胃气者，说明病情较重，或不易恢复，预后较差。 　　1．舌之神气 　　舌神是全身神气表现的一部分。无论舌象如何变化，通过观察舌神的有无，可把握体内气血、津液的盈亏，脏腑的盛衰及疾病转归之凶吉等基本情况。《望诊遵经·望舌诊法提纲》指出：“神也者……得之则生，失之则死，变化不可离，斯须不可去者也。” 　　舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润泽与否可反映津液的盈亏，而舌体运动可反映脏腑的虚实。舌色红活明润，舌体活动自如者，为有神气；舌色晦暗枯涩，活动不灵者，为无神气。其中尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。有神之舌，说明阴阳气血精神皆足，生机乃旺，虽病也是善候．预后较好；无神之舌，说明阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。正如《辨舌指南》所说：“荣者谓有神，……凡舌质有光有体，不论黄、白、灰、黑，刮之而里面红润，神气荣华者，诸病皆吉；若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。” 　　2．舌之胃气 　　胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。有根苔提示胃气充足，无根苔提示胃气衰败，是无胃气的征象。正如《形色外诊简摩·舌苔有根无根辨》所说：“前人只论有地无地．此只可以辨热之浮沉虚实，而非所以辨中气之存亡也，地者苔之里一层也，根者舌苔与舌质之交际也；无苔者胃阳不能上蒸也，肾阴不能上濡也。” 　　(二)舌质舌苔综合分析 　　舌苔和舌质的变化，所反映的生理病理意义各有侧重。一般认为，舌质颜色、形态主要反映脏腑气血津液的情况；舌苔的变化，主要与感受病邪和病证的性质有关。所以，察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰；察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。如《医门棒喝·伤寒论本旨》指出：“观舌体，可验其阴阳虚实；审苔垢，即知其邪之寒热浅深也。” 　　然而人是有机的整体，疾病是一个复杂的发展过程，舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有密切联系。因此，临床诊病时，不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应注意舌质和舌苔之间的相互关系，将舌体和舌苔综合起来进行分析。 　　1．舌苔或舌质单方面异常 　　一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。如淡红舌而伴有干、厚、腻、滑、剥等苔质变化，或苔色出现黄、灰、黑等异常时，主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪盛衰和消长等方面情况，正气尚未明显损伤，故临床治疗时应以祛邪为主。舌苔薄白而出现舌质老嫩、舌体胖瘦或舌色红绛、淡自、青紫等变化时，主要反映脏腑功能强弱，或气血、津液的盈亏及运行的畅滞，病邪损及营血的程度等，临床治疗应着重于调整阴阳，调和气血，扶正祛邪。 　　2．舌苔和舌质均出现异常 　　(1)舌质与舌苔变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。例如舌质红，舌苔黄而干燥，主实热证；舌质红绛而有裂纹．舌苔焦黄干燥．多主热极津伤；舌质红瘦．苔少或无苔，主阴虚内热；舌质淡嫩，舌苔白润，主虚寒证；青紫舌，舌苔白腻．多为气血瘀阻，痰湿内停的病理特征。 　　(2)舌苔和舌质变化不一致：舌质与舌苔不一致，甚至相反的变化．多提示病因病机比较复杂，此时应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。如淡白舌黄腻苔．舌色淡白主虚寒，而苔黄腻又主湿热，舌色与舌苔反映的病性相反，但舌质主要反映正气．舌苔主要反映病邪，所以，若平素脾胃虚寒者，复感湿热之邪便可见上述舌象，此为寒热夹杂．本虚标实。又如舌质红绛，舌苔白滑腻，舌质红绛，本属内热，而苔白腻．又常见于寒湿内郁，苜与舌反映出寒、热二种病性，其成因可由外感热病，营分有热．故舌质红绛，但气分有湿．则苔白滑腻；或平素为阴虚火旺之体，复感寒湿之邪，痰食停积，故舌苔白而滑腻；或外感湿温病，因体内有热可见舌红绛，但又因为内有湿邪困阻，阳气不能外达，亦可见苔白腻。所以，当舌质舌苔所反映的病性不一致时，往往提示体内存在二种或二种以上的病理变化，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床应注意分析病变的标本缓急。 　　(三)舌象的动态分析 　　在疾病发展过程中，无论外感或内伤，都有一个发生、发展及转归的变动过程，舌象作为反应疾病的敏感体征，亦会随之发生相应的改变，通过对舌象的动态观察，可以了解疾病的进退、顺逆等病变势态。 　　如外感病中舌苔由薄变厚，表明邪气由表人里；舌苔由白转黄，为病邪化热的征象；舌色由淡红变红绛，舌苔干燥为邪热充斥，气营两燔；舌苔剥落，舌质红绛，为热入营血，气阴俱伤等等。内伤杂病的发展过程中，舌象亦会产生一定的变化规律。如中风病人见舌色淡红，舌苔薄白，表示病情较轻，预后良好；如舌色由淡红转红、转暗红、红绛、紫暗，舌苔黄腻或焦黑，或舌下络脉怒张，表明风痰化热，瘀血阻滞；反之，舌色由暗红、紫暗转为淡红，舌苔渐化，多提示病情趋向稳定好转。掌握舌象与疾病发展变化的关系，可以充分认识疾病不同阶段所发生的病理改变，为早期诊断、早期治疗提供重要依据。舌诊的临床意义 　　舌诊简便易行，舌象的变化能较客观准确地反映病情．可作为诊断疾病、了解病情的发展变化和辨证的重要依据。《临症验舌法》说：“凡内外杂证，无一不呈其形、著其气于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷往往无证可参，脉无可按，而惟以舌为凭，妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可验。” 　　舌诊的临床意义有如下几个方面： 　　(一)判断邪正盛衰 　　正气之盛衰，可在舌象方面反映出来，如舌体淡红，柔软灵括，苔薄白而润，说明正气充足，气血运行正常，津液未伤；舌色淡白，是气血两虚；舌干苔燥，是津液已伤；舌苔有根，是胃气充足；舌苔无根或光剥无苔，是胃气衰败；舌苔厚则为邪气盛，舌苔薄则为邪气不盛。 　　(二)区别病邪性质 　　不同的病邪致病，在舌象上反映出不同的变化。如外感风寒．苔多薄白；外感风热，苔多薄白而干；寒湿为病，多见舌淡苔白滑；湿浊、痰饮、食积或外感秽浊之气，均可见舌苔厚腻：燥邪为患，则舌红少津；实热证，则舌红绛苔黄燥；内有瘀血，舌紫暗或有斑点，或舌下络脉怒张。故风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸种病因，大多可从舌象上加以鉴别。 　　(三)辨别病位浅深 　　病邪轻浅多见舌苔变化．而病情深重可见舌苔舌质同时变化。如外感病中，苔薄白是疾病初起，病情轻浅；苔黄厚．舌质红为病邪入里，病情较重，主气分热盛；邪入营分，可见舌绛；邪人血分，可见舌质深绛或紫暗，苔少或尤苦。说明不同的舌象提示病位浅深不同。内伤杂病中，若脏腑功能失常，亦可反映于舌。一般舌尖红起芒刺，属心火亢盛；舌边红多属肝胆有热；舌苔白而厚腻，多因脾失健运，湿邪内阻，如见于湿浊、痰饮等；舌中苔黄厚腻，多属脾胃湿热；舌体颤动，多为肝风内动；舌体歪斜，为中风或中风先兆等。 　　(四)推断病势进退 　　通过对舌象的动态观察．可测知疾病发展的进退趋势。从舌苔上看，若苔色由白转黄，由黄转为灰黑，苔质由薄转厚，由润转燥，多为病邪由表人里，由轻变重，由寒化热，邪热内盛，津液耗伤．为病势发展。反之，若舌苔由厚变薄，由黄转白，由燥转润，为病邪渐退，津液复生，病情向好的方向转变。若舌苔骤增骤退，多为病情暴变所致。如薄苔突然增厚，是邪气急骤人里的表现；若满舌厚苔突然消退，是邪盛正衰，胃气暴绝的表现，二者皆为恶候。从舌质上看，舌色由淡红转为红、绛或绛紫，或舌面有芒刺、裂纹，是邪热内人营血，有伤阴、血瘀之势；若淡红舌转淡白，淡紫湿润，舌体胖嫩有齿痕，为阳气受伤，阴寒内盛．病邪由表人里，由轻转重，病情由单纯变为复杂，为病进。 　　(五)估计病情预后 　　舌荣有神，舌面有苔，舌态正常者，为邪气未盛，正气未伤，胃气未败，预后较好；舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者．为正气亏虚，胃气衰败，病情多凶险。舌诊原理 　　舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。 　　舌为心之苗。《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能知五昧矣。”手少阴心经之别系舌本。因心主血脉，而舌的脉络丰富．心血上荣于舌，故人体气血运行情况，可反映在舌质的颜色上；心主神明，舌体的运动又受心神的支配，因而舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，与神志密切相关。故舌与心、神的关系极为密切，可以反映心、神的病变。 　　舌为脾之外候。足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉，而《灵枢·脉度》说：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”故曰脾开窍于口。中医学认为．舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，如章虚谷说：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。”舌体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰。而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。 　　肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本；肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。其他脏腑组织，由经络沟通，也直接或间接与舌产生联系，因而其他脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。所以观察舌象的变化，可以测知内在脏腑的病变。 　　脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。对此古代医籍有不同的划分记载．其中比较一致的说法是：舌质候五脏病变为主，侧重血分；舌苔候六腑病变为主，侧重气分。舌尖多反映上焦心肺的病变；舌中多反映中焦脾胃的病变；舌根多反映下焦肾的病变：舌两侧多反映肝胆的病变。另外，《伤寒指掌-察舌辨证法》还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。根据临床观察，如舌尖红赤或破溃，多为心火上炎；舌体两侧出现青紫色斑点，多为肝经气滞血瘀；若舌见厚腻苔，多见于脾失健运所致的湿浊、痰饮、食积；若舌苔出现剥脱，在舌中多为胃阴不足，在舌根多为肾阴虚等等。说明某些内脏病变在舌象变化方面有一定的规律，但并非绝对．因为疾病表现是错综复杂的，故还须结合其他症状进行综合分析。 　　舌为血脉丰富的肌性组织，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色，与气血的盛衰和运行状态有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。舌下肉阜部有唾液腺体的开口，中医认为唾为肾液、挺为脾液，皆为津液的一部分，其生成、输布离不开脏腑功能，尤其与肾、脾胃等脏腑密切相关，所以通过观察舌体的润燥，可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。

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