全口义齿常见的问题及处理

中性区理论及其在总义齿修复中的应用许桐楷综述随着人口平均寿命的稳步增长，带来了对总义齿需求的增长。传统技术总义齿已经不能满足一些复杂病例的需求，需要一条新的解决途径。虽然口腔种植体能够为义齿提供固位，但很多情况下患者是无法接受种植治疗的，印模技术将起到重要作用。中性区技术是解决复杂病例的有效途径，技术并不新颍但十分有价值，而且现在临床中开展的很少。中性区被定义为：口腔中功能活动时舌外推的力与唇颊内推力相平衡的区域。根据这一定义，如果能够将义齿放置在这一区域将会获得理想的义齿稳定性，如何确定中性区就成了最大的问题。多位学者使用不同的方法和材料试图通过病人的生理功能活动确定中性区，并以之指导总义齿的制作。尽管有学者对中性区理论仍存有疑问，但多项研究已经证实中性区技术总义齿在戴用舒适度、咀嚼效率和语音功能方面均优于传统技术总义齿。

我国已经进入老龄化社会，并处于快速老龄化阶段，根据第二次全国口腔流调的结果，我国65-73岁年龄组无牙颌人群比例已经达到10.51％，共约万人[1]。随着老年人的增多，对于总义齿修复的需求显著增长。总义齿的固位与稳定是义齿发挥功能的基础，一直为修复医师所不懈追求。从取印模、确定颌位关系、排牙、磨光面外形设计等每一个环节都对总义齿的最终效果产生重要的影响。患者在戴用义齿行使功能时，口周唇颊侧粘膜、肌肉及舌体均处于运动状态，义齿与口周粘膜相接触的部位直接受到这些组织结构的影响，因而仅仅在静息状态下的良好固位是不够的，在功能状态下义齿不翘动、不移位、不脱落的能力，即义齿的稳定更为重要。特别是在剩余牙槽嵴严重吸收时，抵抗义齿水平向脱位和转动的解剖基础不复存在，给义齿修复带来极大的挑战。此时义齿的稳定依赖于在功能状态下不产生使其发生水平向脱位和转动的力。国内外均有研究表明利用中性区理论制作的总义齿在舒适程度、稳定性和咀嚼及语言功能方面均明显优于传统方式制作的总义齿。

中性区的概念最早由Fish于年提出[2]，后经众多学者归纳总结为中性区理论：“thepotentialspacebetweenthelipsandcheeksononesideandtongueontheother.Naturalorartificialteetharesubjecttoequalandoppositeforcesinthiszonefromthesurroundingmuscularture.[3]”中性区也曾有过deadspace、stablezone、zoneofminimalconflict等诸多名称，国内也有学者称其为中立区、死区等。中性区理论源于肌动力平衡理论。在19世纪末，正畸学家通过对天然牙列牙弓形态的研究，提出肌动力平衡理论，认为牙齿萌出后受口周肌力的影响而不断改变位置直到牙弓内外肌力平衡，牙弓形态才能保持最后的稳定状态。肌功能法治疗错he畸形以及正畸后的复发均支持这一理论。天然牙列缺失后，肌力的作用仍然存在，作用于人工牙列以及义齿基托磨光面影响义齿的固位和稳定。如果义齿处于这些力量互相平衡的区域内，有助于义齿功能状态下的稳定，此即为中性区理论的基础。口腔及其周围与中性区关系最为密切的是肌肉结构：其中咀嚼肌对中性区范围无影响，但限制总义齿基托颊侧远中边缘的伸展；颊肌在口腔处于静止状态时与后牙颊侧面、后牙牙槽突粘膜接触，是影响中性区的重要因素；唇部肌肉与中性区有关的主要是口轮匝肌，其在咀嚼、吞咽和微笑时施力于牙齿唇侧面及义齿颊侧基托磨光面；尖牙肌在吸吮及吞咽时使上下唇向前拉，施力于牙齿及义齿颊翼区；三角肌在吮吸动作中施力于牙齿及义齿边缘；颧大肌、四方肌、笑肌、颏肌与中性区关系不大。上述多组唇颊肌肉在口角稍后的颊部内面穿过或附着形成蜗轴（modiolus），蜗轴区运动强度大、运动方式多样，是影响下颌义齿稳定的又一重要因素[4]。口周肌肉对于义齿的作用力并非都垂直于义齿磨光面，其水平分量作用于义齿磨光面，影响义齿的稳定；而垂直分量则与义齿边缘封闭密切相关。咀嚼过程中义齿受咬合力和口周肌力共同作用，其稳定性主要与咬合力有关；而说话、吮吸等表情动作时义齿主要受口周肌力作用，稳定性主要与口周肌有关。

准确确定中性区的首要条件是选择合适的印模材料，有多位学者分别使用低熔点软蜡、印模膏、二甲基硅氧烷聚合物、弹性软衬材料及藻酸盐等材料确定中性区[5][6][7][8][9]。还有学者确定中性区并制作义齿后辅以光固化树脂（VLCrelineresin）对义齿磨光面进行整塑[10]。其中最常采用的是印模膏、二甲基硅氧烷聚合物和蜡。Beresin指出使用印模膏记录中性区时的三个重要条件：1、印模膏必须牢固地与托盘连接；2、必须使印模膏彻底、均匀得软化，以便随肌肉活动成形；3、印模膏必须有足够的强度，不致变形[11]。关于使用各种材料所确定中性区的测量比较尚未见到有文献报道。确定中性区的技术基础为:通过舌、唇、颊和口底在特殊的口腔功能时的运动将软性材料推至一个颊舌向力量平衡的位置，从而制取中性区这一空间的准确形态，然后于技师处根据印模翻制蜡堤，并以此为参考进行排牙和磨光面的制作。实际操作时，常规使用自凝树脂制作个别托盘，并进行边缘整塑，确定垂直距离后制取中性区印模。口腔功能运动以语音和咀嚼吞咽为主，故中性区印模法也主要采取这两种功能动作：先按常规制作上he堤并调整he平面至理想位置，在下颌基托后牙区用蜡柱确定理想的垂直距离，然后通过语音法和（或）吞咽法进行中性区的确定[7]。语音法（phoneticimpression）：说话时口内会对于义齿产生各种大小方向的力，对义齿的稳定发生影响。本法即利用以上原理通过嘱患者发音的方式记录其口内肌肉对义齿产生的影响。语音法的具体步骤:首先分别制取双侧后牙区段中性区印模，最后是前牙区段。个别托盘就位后，用口镜将舌推向一侧然后将印模材注入对侧牙槽嵴。嘱患者发“sis”音五次、“so”音一次，每次发音需清晰洪亮以产生充分的肌肉收缩。按顺序反复发音直至材料聚合。取出托盘用剪刀去除前磨牙区之前的多余印模材。再将托盘重新放入口内，同法取另一侧的中性区印模。然后将开始先取的一侧印模取下重新整塑，因为舌在初次接触到印模材料时可能会因为不适应而避免与材料接触，从而导致印模不可靠。最后取前牙区。让患者不断重复“de、te、me、pe、se”发音，直至材料硬固。在整塑每一个区段时如果患者出现吞咽动作或者发出规定外的声音均应去掉材料重新整塑。以上语音法为国外学者提出并实验，其发音规律与中文不同，能否在国人中直接应用尚有待进一步研究。吞咽法（swallowingimpression）：人每天约吞咽余次，而牙齿在一天的功能运动中仅接触累积不到40分钟，故吞咽相对咀嚼而言对于义齿的稳定更有意义，可以通过诱导患者进行正常吞咽动作而记录口内组织对印模材的塑型进而获得中性区印模。同语音法制作个别托盘并用蜡柱确定垂直距离。57摄氏度水浴加热印模膏，在个别托盘上制成he提外形，放入病人口内后嘱进行吞咽及撅嘴等动作数次。可在每次吞咽前注射1ml温水入口以帮助病人完成吞咽动作。待印模膏冷却后将托盘从口内取出，用刀将多余材料去除。按照需要重复以上步骤，直至两次成功的印模形态接近即可以认为是成功。Joseph等发现语音法中性区（PNZ）相对于吞咽法中性区（SNZ）更窄，颊面更偏向舌侧[12]。可能的原因为：1、印模膏可塑性差以至于不能够被颊肌充分整塑；2、说话时颊肌的运动幅度会有所增加。并提出以下疑问：按照语音法中性区制作的总义齿能否为齿槽嵴严重吸收的患者吞咽时提供足够稳定性；反之，按照吞咽法中性区制作的总义齿能否为齿槽嵴严重吸收的患者提供说话时的稳定。另外由于语音法中性区的颊面偏向舌侧，相应的会使人工牙的排列偏向舌侧，将很难满足患者对于唇部丰满度的美学要求。确定垂直距离和正中关系是总义齿制作过程中的重要环节，其确定失误是总义齿失败的主要原因。Stephen等辅以功能整塑来获得颌间记录，但其仍需依靠医师引导患者到达正中关系位及通过医师的判断确定垂直距离[13]。目前尚未见文献报道可以直接通过接近生理功能活动的方式精确确定颌间垂直距离，本文介绍的两种中性区确认方法均采用传统方式确定颌间垂直距离，主要依靠临床医师的经验和技术。确定垂直距离可以如上文介绍在确定中性区前进行，也可在确定了中性区后按照常规确定。

中性区的测量过去主要以手工测量模型为主[14]，精度差、效率低。近年来随三维测量技术的发展，非接触式激光扫描测量得到了越来越多的应用，为数据的获得提供了更为简洁、高效、准确的方法[9]。刘敏等对于中性区进行的测量发现：中性区在he平面处最窄，向龈方逐渐增宽；而与牙位的关系则是，前磨牙区最窄，磨牙区最宽。这与正常天然牙列相对应[14]。王海鹰等研究认为中性区与牙槽嵴顶颊舌向位置关系符合以下规律：尖牙区中性区位于牙槽嵴顶的唇侧，前磨牙区中性区与牙槽嵴顶位置基本一致，磨牙区中性区位于牙槽嵴顶的颊侧。中性区颊舌向宽度与牙槽嵴顶也不完全一致，尖牙区和磨牙区牙槽嵴顶显著窄于中性区，前磨牙区两者差异不显[15]。中性区he堤平面与he堤长轴夹角测量显示，上颌中切牙区和前磨牙区与自然牙差异不显著，尖牙区和磨牙区显著小于自然牙；下颌切牙区显著大于自然牙，尖牙区与自然牙差异不显，前磨牙和磨牙区均显著小于自然牙[8]。并且在剩余牙槽嵴吸收严重的病例中其中性区并未随牙槽弓缩小而同步内移，提示中性区较牙槽嵴顶位置稳定。

经典的总义齿排牙原则建议将人工牙排列在牙槽嵴顶的位置上，中性区与牙槽嵴顶的关系也得到了很多学者的 　　1资料与方法 　　1．1一般资料 　　在临床门诊中选择全口或半口无牙雅合病人23例，男9例，女14例；年龄58～76岁，平均62岁。全口义齿16例，下颌半口义齿7例。入”曜迹翰∪司卵啦坩昭现匚眨醯推健Ｅ懦曜迹翰∪擞衅渌谘鄹稍镏ⅰⅡㄏ买⒐亟谧酆险鳌Ⅱㄏ买⒐亟谙肮咝酝盐坏扔跋旃涛恍缘募膊　 　　1．2修复材料 　　采用上海贺利古莎Meliodent义齿基托树脂（仿生型粉）制作雅合基托，拜耳复合树脂成品牙作为修复材料。 　　1．3修复方法 　　基托的合理伸展依靠准确的印模，印模时除按常规操作要求外，还应特别注意其特殊性。在初印模别托盘上依次分段烤软印模胶边缘之后，应特别注意舌翼区深度和范围尽量制作稍宽长些，其幅度能伸展至下颌舌骨嵴后间隙的倒凹区内为止，并做好唇、颊、舌体抬高及前部和左右区肌功能修整。 　　因下颌牙槽嵴严重吸收使义齿、颊及周缘伸展均受到限制，惟有下颌舌骨嵴后的倒凹可被充分利用，对帮助下颌义齿稳定有很大的价值。完成第二次印模时，在病人能忍受及不影响舌运动的情况下，托盘应尽可能伸入下颌舌骨嵴后间隙的倒凹区内，必要时可用手指或调刀帮助压入印模膏，功能修整后取出精确的终印模，然后按常规要求灌注石膏模、上颌架、人工牙排列、试戴、完成义齿等。 　　制作过程中还应注意平衡雅合及基托外形磨光面等问题，即唇、颊侧基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上颌基托颊侧呈向下外的凹面，下颌基托颊侧呈向上外的凹面，舌侧磨牙区及伸入下颌舌骨嵴后间隙的倒凹区部分要薄，并且使整个磨光面呈符合舌体形态的凹面弧形。前磨牙区下颌要窄，下颌磨牙区义齿的基托应在相应颊侧缓冲区处形成一个宽的颊侧翼缘。舌侧切牙处基托边缘须浅而薄，在尖牙及前磨牙处须浅而稍厚，这样充分利用唇、颊及舌的肌肉的对抗作用，增强了义齿的固位，常可获得满意的固位效果。 　　1．4疗效标准 　　义齿修复后随访，指标包括咀嚼能力、稳固感、舒适感、语言、外观、心理状况等6项，各单项为1分，6分表示满意，得前4分表示基本满意。 　　2结果　_sina_#_word__咀23例病人，19例经1个月、4例经3个月练习后，咀嚼功能得到了较好恢复，固位良好，满意19例，基本满意4例。经1～4年随访，病人均表示满意，均感义齿固位良好、舒适，基托边缘与口腔黏膜紧密贴合，雅合均衡，发音和咀嚼功能恢复好。 　　3讨论 　　下牙槽嵴严重吸收，萎缩低平，全口义齿要获得良好修复效果，义齿必须要有良好的固位力和稳定性［1］。全口义齿的固位效果一直是评价全口义齿修复疗效的重要指标，传统理论认为，全口义齿固位力主要来自大气压力和吸附力（包括附着力和黏着力）等，近年来多数学者认为吸附力大小又取决于基托与组织面接触多少和边缘封闭情况，它确保了在其他影响因素条件不变情况下义齿的良好固位效果。影响全口义齿固位的因素很多，如印模的准确程度，舌翼倒凹区是否利用，舌颊系带的高低，大气负压和吸附力，基托大小，排牙等制作过程等。因吸收后的牙槽嵴解剖形态及与周围组织结构的关系都发生了显著变化，致使义齿基托与牙槽嵴接触面积明显减小［2］，传统下颌全口义齿舌侧基托下缘仅跨过下颌舌骨嵴少许，固位相对较差。据有关资料报道，因义齿吸附力差约占修复后失败者30％［3］。由于下颌舌骨肌向下附着于舌骨，当该肌松弛时，口底与舌翼组织面有一个生理间隙，而该肌收缩时，口底上移与组织面密合，达到吸附力增强的效果，因此该肌无论处于功能或非功能状态都能产生边缘封闭效果。作者充分利用无牙雅合的解剖和功能特点，尽量伸展基托舌翼区，使全口义齿依靠基托与口腔黏膜紧密广泛接触而获得固位，因此较传统全口义齿固位与稳定性皆有明显增强。虽然翼部组织面扩大，但与口底功能性活动相适应，在咀嚼能力明显改善的同时又能促使舒适程度、语言表达、心理适应能力提高。另外部分病人上颌弓逐渐缩小，下颌弓逐渐扩大，上下雅合呈反雅合关系，要求排人造牙时注意避免深覆雅合，并适当降低雅合平面，下后牙排在牙槽嵴顶，使雅合力重心落在牙槽嵴顶，有利于无牙雅合主承托区负担雅合力。本法尤适宜那些患有心血管、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病不宜手术或主观上不愿意接受唇颊沟加深术的病人。 　　总之，通过临床效果观察分析，舌翼区尽量伸展法在下牙槽嵴严重吸收无牙雅合病人的全口义齿修复中，对提高其固位与稳定性有显著作用，值得临床推广应用。

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