5ik4助理篇牙列缺损三

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另外，因为编辑兼容问题，口腔里某些特殊字符偶会出现错误，比如（牙合），或缺失，请以你的专业知识做做判断哦~~

（十）可摘局部义齿设计

1．可摘局部义齿达到的基本要求

（1）适当地恢复咀嚼功能：

恢复缺牙咀嚼功能是义齿修复的主要目的。可摘局部义齿所受力由基牙、基托下黏膜和牙槽骨共同来承担。其负荷在组织的耐受阈以内，是一种生理功能性刺激，有利于保持牙周支持组织的健康、减缓牙槽嵴的吸收。

如力超过组织的耐受阈，则会造成牙周创伤、加速牙槽嵴的吸收。义齿修复应以维护口腔组织健康为前提，义齿的咀嚼功能恢复应根据基牙的情况、咬合关系、缺牙区牙槽嵴的状况，把义齿的咀嚼功能恢复到一个合适的程度。

如：在选择和排列人工牙时，适当地减少排牙数目，或缩小人工牙颊舌径、近远中径，增加溢出沟，以增加机械便利，从而使力减少，以及降低人工牙牙尖高度以减小侧向分力等。

（2）保护口腔组织的健康：

设计或制作不当的义齿，由于卡环、基托等对口腔组织的不良影响，会引起黏膜的压痛和溃疡、牙龈炎症、基牙松动、牙体病变，甚至创伤及颞颌关节病变。因此，在义齿的设计和制作中，应避免过多磨切牙体组织，尽量利用天然间隙放置支托、间隙卡环等。义齿基托、卡环等的设置，也应尽量减少对天然牙的覆盖，各部件须与口腔组织密合，减少食物嵌塞、滞留，以防龋坏和牙龈炎的发生。

应正确恢复上、下颌位置关系和关系以及缺牙牙弓及相邻组织的外形。义齿的形态、范围不应妨碍周围组织、器官的正常功能活动。义齿的制作材料应对人体无毒、无害、无致敏和致癌作用。义齿各部件(如卡环等)应防止使基牙受力过大，避免扭力、侧向力等损伤性外力对其牙周组织的损害。

（3）良好的固位稳定作用：

义齿的固位和稳定状况，是能否发挥良好功能的前提。如果义齿的固位和稳定性能差，不但不能达到修复形态和恢复功能的目的，还可导致基牙及基托下支持组织的损伤和其他口腔疾病。

（4）美观舒适：

美观即是恢复面容的自然状态。在修复牙列前部缺损时，美观要求显得更为重要。人工牙的大小、形态、颜色及排列应与相邻天然牙、上下唇的空间关系相谐调，表现自然；基托颜色应尽量与牙龈、黏膜的色泽一致，长短合适，厚薄均匀，必要时利用基托恢复邻近缺损软硬组织的自然形态。卡环等金属部件应尽量不显露或少显露。当发生功能恢复和美观相矛盾的情况，应首先考虑功能，尔后兼顾美观。一般在前牙区偏重于美观和发音，后牙区偏重于咀嚼功能的恢复。

可摘局部义齿修复范围广，组成部件多，尤其在缺牙多、多缺隙时，基托面积大，常引起初戴义齿者的异物感，不舒适，发音不清，甚至恶心，对敏感者更为明显。

在可能的情况下，义齿除材料应具有较高的强度，结构设计合理之外，还应做到小而不弱，薄而不断，尽可能做得小巧。义齿的部件与周围组织应尽量平滑衔接、和谐自然。人工牙排列要尽量避免出现过大的覆、覆盖或过于向舌侧排列，影响口腔本部正常的大小，妨碍舌体活动等，尽量做到患者最易适应的程度。

（5）坚固耐用：义齿应能承受力的作用而不变形、不折断。塑料可摘局部义齿的折断好发部位，主要发生在小间隙孤立人工牙的舌腭侧基板相连处、缺牙区与非缺牙区交界处、前牙区应力集中处、因气泡等制作缺陷致基板薄弱处等。

因此，塑料胶连式可摘局部义齿除选择强度优良的基托材料外，还必须做到结构合理，对应力集中区或几何形态薄弱区予以加强设计，如：通过基牙预备开辟足够间隙，采用金属加强网、金属/舌面或金属整铸牙等设计，以防止义齿折断。而整铸支架式可摘局部义齿的设计既可使义齿比较舒适，又可达到坚固、耐用的效果。

（6）容易摘戴：

若义齿设计、制作不当，造成摘戴义齿要用很大力量，不仅仅使患者感到不便，还可造成对基牙的损伤；如果难以摘戴，甚至不能摘下，则不能保持义齿和口腔的清洁卫生，从而导致基牙、余留牙的龋坏及牙龈炎症。所以，要求制作的义齿既要有足够的固位力，又必须方便患者摘戴。

以上六条为可摘局部义齿设计的基本要求。可摘局部义齿设计的精髓是“因人而异”“具体情况具体分析”。

由于每个患者的缺牙情况、余留牙情况、牙周情况、黏膜情况、骨质情况、耐受性等各不相同，因而即使是同一牙位的牙齿缺失，不同的人也有不同的情况，所设计的义齿也不一样。

应在掌握技术要求、设计原理和各种义齿部件特点的基础上，针对各种不同的情况做出对患者本人最适合的可摘局部义齿设计，避免不顾个体差异和不同实际情况，机械套用模式，最终产生对患者不利的结果。

2．可摘局部义齿的设计原则

（1）生物学和生物力学原则

①生物学原则：修复体材料对人体无害；根据余留牙条件及支持组织情况，恰当恢复功能；义齿设计制作尽量减少对天然牙覆盖，义齿部件与口腔组织密合；义齿形态、范围不妨碍周围组织、器官正常的功能性活动；患者容易适应。

②生物力学原则：可摘局部义齿设计符合生物力学原则，避免基牙与基托下组织受到不利作用力而损害健康。

（2）固位设计原则

①基牙的选择原则

a.选择健康牙做基牙：

牙冠长短合适、有一定倒凹、牙体牙周组织健康、牙周膜面积大、支持力较强的牙为首选基牙。临床上一般多选用后牙，也可选用尖牙，但美观要求高者应慎用。除仅留切牙外的牙列缺损病例，一般不选切牙作基牙，因其支持力不足，同时也因设置固位体而影响美观。

b.患牙经治疗后做基牙：

在缺牙多、余留牙健康条件差情况下，对有牙体、牙髓病但可保留的牙必须经牙体、牙髓治疗后选用。轻度牙周病、经治疗炎症得到控制的天然牙，可选做基牙。支持力不足的牙，如松动Ⅱ度或牙槽骨吸收Ⅱ度的牙不宜单独选作基牙，应用联冠、牙周夹板或采用连续卡环等形式进行固定后再选做基牙。

c.选择固位形好的牙做基牙：

基牙应具有适宜的固位形态，其倒凹深度不超过lmm，坡度应大于20°；锥形牙、过小牙等牙冠固位形态差的牙一般不宜选做基牙。

d.基牙数目恰当：

基牙数目不宜过多，一般情况下以2～4个为宜。选择基牙过多，不但要磨切更多天然牙的牙体组织，也不利于就位道的调节，造成义齿摘戴时的困难。缺牙间隙较多时，可适当减少基牙数目。

e.基牙位置合适：

选择位置合适的牙做基牙，首选近缺牙间隙的牙做基牙。同一缺牙间隙的一端选用2个牙做基牙时，近缺牙区之牙为A基牙，远离缺隙之基牙为B基牙。则B基牙距A基牙愈远愈好。选用多个基牙时，彼此愈分散愈好，使在基牙上的义齿固位体呈面支承状态。基牙位置除有利于义齿固位、稳定的需要外，还要结合患者的主观要求，从美观、舒适、摘戴方便等方面进行综合考虑和选择。

②就位道选择的原则与方法

a.选择原则：

便于患者摘戴义齿，利于义齿固位和稳定，并且兼顾美观需要。

b.确定共同就位道的主要方法

平均倒凹法（均凹式、垂直戴入）：

将模型方向调节在各基牙的近远中向和颊舌向倒凹比较平均的位置，然后画出基牙的导线，根据此导线设计制作的义齿，其共同就位道方向即为两端基牙长轴交角的平分线方向。多用于缺牙间隙多、基牙倒凹大的病例。

调节倒凹法(调凹式、旋转与斜向戴入)：

调凹就是使倒凹适当地集中在某些基牙或基牙的某个侧面上。义齿采用斜向就位，可利用制锁作用，增强义齿固位，并可缩小前牙缺牙区与邻牙间的间隙以利美观。

c.选择就位道一般规律：

个别前牙或后牙缺失，或单间隙连续缺牙时采用调凹式就位道。前牙缺失，一侧后牙非游离端缺失，或前后牙同时有缺失者，采取由前向后斜向就位道。后牙游离端缺牙一般采用由后向前斜向就位。缺牙间隙多且倒凹大者，则采取平均倒凹的就位道。

③直接固位体（卡环）的设计原则：

固位体的数目、分布与选择基牙原则相同；按导线设计卡环；不损害基牙，利用天然间隙，尽量少磨牙体组织；卡环臂进入基牙倒凹深度要合适；避免卡环臂对基牙产生侧向力和扭力；卡环与基牙表面要密合，接触面积尽可能小；基牙牙周健康差或缺牙多支持力差时，应增加固位体；增加基牙原则应靠近弱基牙、由线支承变为面支承；兼顾美观、舒适及义齿摘戴方便。

（3）稳定设计原则：

固位是针对义齿在行使功能过程中是否向向或就位道反方向脱位而言；而稳定是针对义齿在行使功能过程中有无翘起、下沉、摆动及旋转而言。也即义齿稳定是指其在行使功能中，始终保持平衡而无局部脱位，不存在义齿明显地围绕某一支点或转动轴发生旋转等不稳定现象。

①义齿不稳定的原因

a.支持组织的可让性：

如游离端可摘局部义齿，由于黏膜的可让性使义齿末端发生向黏膜方向的移位，此种不稳定现象称为下沉。

b.支持组织之间可让性的差异：

基牙与牙槽峭黏膜间可让性不同，腭部硬区与非硬区之间、以及牙槽嵴不同部位之间黏膜组织的可让性(厚度)存在差异，造成义齿以放置于基牙上的部件(卡环、支托)或硬区等为支点产生翘动。

c.可摘局部义齿结构上形成转动中心或转动轴：

如Cummer分类除平面式以外的其他三类义齿，其支托连线形成转动轴，在力不均匀的情况下易使义齿形成绕转动轴的转动。

d.作用力与平衡力之间的不协调：

如后牙缺失多、余留牙少的游离端可摘局部义齿，若其咀嚼压力或食物粘脱力与义齿平衡力力矩之间不平衡，则会使义齿发生下沉或翘起等现象。

②义齿不稳定的临床表现：

在临床上有下沉、翘起、摆动、旋转等现象。

a.下沉：

义齿受力作用时基托压向其下的黏膜组织。黏膜支持式义齿及某些混合支持式义齿易出现此现象。

b.翘起：

游离端义齿受食物粘着力、上颌义齿重力等作用，游离端基托向向转动脱位，但不脱落。

c.摆动：

义齿游离端受侧向力作用而造成颊、舌向水平的摆动。

d.旋转：

义齿绕支承线轴转动。如横线式和斜线式支点线形成前后（近远中）向旋转，纵线式支点线形成颊舌向旋转。

③义齿不稳定的消减方法

a.平衡法：

是在义齿支点或支点线的对侧增加平衡力，平衡力与骑力（不平衡作用力）位于支点线的两侧，使义齿保持平衡，克服或减轻义齿的不稳定。

b.对抗法：

是在义齿支点或支点线的同侧增加或使用对抗性措施，如：增加义齿游离端基托面积以获得更大的牙槽嵴黏膜支撑力，以及利用覆盖基牙、种植体或牙弓对侧基牙来对抗使义齿产生下沉的力。

c.消除支点法：

义齿不稳定是由于其某些部件与口腔组织间形成支点造成的，消除支点以后，即可获得稳定。可摘局部义齿可能存在的支点有两种：一种是支托、卡环等在余留牙上形成的支点，另一种是基托与基托下组织形成的支点，通常由人工牙排列在牙槽嵴上的位置和咬合关系不当、黏膜厚薄不均、牙槽嵴呈凹凸不平状等造成。

临床常采用对硬区部位的义齿基托组织面进行缓冲，对黏膜可让性差加以补偿，使义齿均匀下沉。也可采用半消除支点法（设计近中支托）或全消除支点法（不设支托）将混合支持形式变为单一带膜支持形式，减小游离端义齿不同支持组织间可让性差异，有利于义齿稳定。

④义齿不稳定现象的临床处理

a.翘起：

在支点的另一端设置间接固位体并尽量加大其与支点线的距离以增加平衡力矩，同时可利用靠近缺牙区基牙的远中倒凹固位或远中邻面的制锁作用来制止义齿末端的翘起。

b.摆动：

在支点或牙弓的对侧（即平衡端）加设直接固位体或间接固位体增加平衡力矩。单侧游离端义齿可在游离端相对的对侧牙弓的天然牙上设置直接固位体，控制义齿游离端的颊舌向摆动。双侧游离端义齿可利用两侧缺牙区舌侧基托或铸造支架的对抗臂等的相互对抗作用来控制义齿游离端的摆动。

另外，通过选择牙尖斜度小的人工牙以减小侧向力，通过调整咬合减小在咀嚼过程中的侧向力，以减少义齿的摆动。

c.旋转：

个别后牙缺失的肯氏三类牙列缺损区号义齿修复后易发生沿纵线轴旋转现象；直线型支承轴的义齿，在行使功能时易发生沿横线或斜线轴旋转现象。其防止发生旋转的措施有以下几种：减小人工牙面的颊舌径，加宽支托，使面功能尖到支托连线的距离缩短，即缩小了力力矩。

利用卡环体部环抱稳定作用或义齿一端邻面基托的制锁作用等减少义齿的旋转。此外采用分臂卡环可增加义齿的抗旋转能力。

d.下沉：

义齿发生下沉是游离端义齿修复中的突出问题，常由此造成牙槽黏膜的压痛和基牙的损伤，应重点加以防止。

其措施有：增加平衡基牙，加大义齿平衡距或缩短游离距，可加大抗下沉的力量；利用游离端同一咀嚼侧相间隔的缺牙区人工牙所受力的平衡作用，对抗游离端的下沉；尽量伸展义齿游离端区的基托面积，充分利用牙槽嵴区的对抗作用；利用前牙区设置的邻间钩、切钩、切垫等间接固位体来抗衡游离端的下沉；游离端缺牙区如留有牙根或种植体，可选作覆盖基牙以增加对义齿的支持力。

在咬合设计时，要合理安排力的作用点，尽可能靠近邻缺隙侧基牙，缩小人工牙的近远中径以减小游离端的力，可减轻义齿的下沉。

（4）咬合设计原则：

人工牙面形态恢复应符合固位、稳定需要；根据义齿的力支持形式设计人工牙面形态和恢复咀嚼功能；恢复或适当加高垂直距离；改善余留牙关系；选择适合的人工牙；合理排牙。

（5）连接设计原则

①连接设计目的：

有利于义齿固位、稳定，并将力传递。

②设计原则：

有一定强度、质坚韧、不变形、不断裂；不影响周围组织功能性活动；根据不同情况，呈不同的大小、外形和厚度；不进入软组织倒凹区。

③连接体类型：

刚性连接（缺牙少、基牙健康情况好）和弹性连接（缺牙多、基牙健康情况差）。

④连接设计尽量减少义齿异物感：尽量减少义齿体积；合理安排连接部件位置。

（6）加强设计的原则

①义齿折断的好发部位：

修复小的缺牙间隙及咬合紧的低间隙义齿，位于人工牙腭舌侧基托处及人工后牙面支托连线处；前后均有缺牙，中间孤立牙的腭侧基托处；下颌后牙游离端缺失，近缺牙区基牙的舌侧基托处或前牙舌侧部位的基托处；加强丝设计不当处；塑料基托过薄或有气泡部位；上颌多数牙缺失，前部腭中缝处或其两侧的基托。

②义齿折断的原因：

义齿存在过分薄弱区域；义齿局部应力集中；设计制作不当成义齿折断的隐患。

③预防义齿折断的措施

a.对义齿薄弱部位的加强：

调开辟间隙，使缺牙间隙的龈距离或近远中距离加大；埋入加强钢丝；用金属、舌面加强；塑料基托易折断处用金属网加强或金属基托替代；支架位置、布局应设置合理。

b.设计和制作义齿避免产生应力集中的条件：

减少应力集中造成义齿形态突变；加强丝走向避免与基托内应力的方向正交；义齿制作中避免气泡。

（7）学的原则：

口颌功能协调；咬合关系稳定；颌位关系正常；适当恢复咀嚼功能；尽可能不改变原有口腔环境；修复过程中需纠正患者不良咬合习惯。

（8）美学的原则：

社会美；自然美；艺术美；科学美。

（十一）各类牙列缺损的可摘局部义齿设计要点

1．Kennedy第一类牙列缺损的义齿设计要点

（1）1～2个双侧后牙游离端缺失

基牙选择：

常规选择2个基牙，单侧设计。

支托设计：

邻缺隙侧基牙上设计远中支托，基牙条件差可设计近中支托。

间隙卡环位置：

一般位于第一前磨牙以增加平衡距。

缺牙区牙槽嵴黏膜支持力弱者可适当减少人工牙颊舌径或减牙不恢复第三磨牙。

（2）双侧多个后牙游离缺失，或一侧游离缺牙多，另一侧单个后牙游离缺失。

基牙选择：3～4个基牙，双侧相连。

支托、间隙卡环设计同上，邻缺隙基牙上可设计RPI、RPA卡环；加设间接固位体（舌隆突支托、切沟等）；人工牙排列：减数或减少颊舌径，尽量伸展游离基托范围。

（3）双侧后牙全部缺失、余留前牙条件差。

上颌不设支托，尖牙放置低位卡环固位，用黏膜支持式。

下颌尖牙上设舌隆突支托及唇侧低位卡。

2．Kennedy第二类牙列缺损的义齿设计要点

（1）单侧一个后牙游离缺失，同上述第一种。

（2）两个以上后牙游离缺失，对侧无缺牙，牙弓对侧设置间接固位体，两侧用腭杆（上颌）、舌杆或舌板（下颌）或基托连接，按固位、稳定要求加设间接固位体和选择基牙位置。

（3）两个以上后牙游离缺失，对侧伴有非游离缺牙，同上述第二种。

（4）牙弓一侧全部牙缺失，尽量利用牙弓对侧基牙，如余留牙条件差，则用基托相连或锁卡，若仅存个别后牙，尤其存在一定松动，可设计无卡环全基托黏膜支持式义齿。

3．Kennedy第三类牙列缺损的义齿设计要点

（1）个别后牙缺失：

常规选择2个基牙修复；邻缺隙基牙条件差，可增加1个基牙；缺牙间隙小，应尽量减少缺隙区支架。对颌伸长或面磨耗造成龈距过低，设计金属网或整体铸造。防止旋转现象，可采用铸造宽支托、利用邻缺隙基牙邻面倒凹、采用斜方就位道等。第二磨牙缺失，虽然存在第三磨牙但位置或条件不好，可在第三磨牙设置支托。第一前磨牙缺失，间隙较小、力较小的情况下，尖牙不设计卡环，卡环可位于远中。

（2）多个后牙缺失：

缺牙区对侧牙弓上设置间接固位体，义齿呈面支承式。基牙条件好，可用连接杆连接，条件差，可用基托连接。亚类若对侧牙弓亦有牙缺失，则设计两侧相连义齿。

4．Kennedy第四类牙列缺损的义齿设计要点

（1）单个前牙缺失，常规选择2个基牙，基牙常为第一前磨牙，美观。

（2）第一前磨牙上的间隙卡环臂端位置根据基牙倒凹区位置、少磨牙原则及美观决定。

（3）人工牙排列避免深覆，与邻牙协调、对称，颜色与天然牙一致，双中切牙缺失者，采用口内排牙法，以防中线偏斜。

（4）尖牙缺失，间隙小、力不大情况下，固位体位于缺牙远中，但舌侧基托要延伸至侧切牙舌侧。

（5）前牙缺失较多者，一般在缺牙多侧增加基牙；缺牙多、邻近基牙固位不足可向远中延长基托，增加基牙。

（6）唇侧牙槽嵴丰满者可考虑不放基托。

（7）前牙缺失采用前斜方就位，利于人工牙排列和美观。

（8）深覆的设计：

轻度采用调磨下前牙增加切龈距离；中度腭侧基托采用金属网加强；重度腭侧采用铸造金属基托；下前牙咬及腭黏膜，可做矫治性修复。

（9）因美观，个别前牙缺失可不设卡环，利用制锁作用固位。

三、治疗步骤

（一）固定义齿的基牙预备

预备原则和要求基本上和全冠及嵌体相同。参考全冠和嵌体的牙体预备。但要注意：各基牙预备体之间必须有共同就位道；不同固位体设计需要不同基牙牙体磨除量及不同龈边缘预备形式；固位体预备时必须留有连接体的空间。

（二）可摘局部义齿的修复前准备及牙体预备

1．修复前的准备

（1）余留牙的准备

①余留牙中多生牙、严重错位牙、畸形牙、极度松动牙、牙体严重损坏无法恢复者，以及其他对修复不利的牙均应拔除。

②有保留价值的残冠、残根以及形态异常的牙，进行牙髓治疗后，可作桩核冠或人造冠，或用作覆盖基牙以利于义齿的支持固位和稳定。

③松动牙可视患者具体情况对其进行牙周治疗，调去除创伤因素，调整冠根比例，或用夹板固定等措施加以保护利用。

④对已确定保留的余留牙若有牙体病、牙髓病、牙周病者应先治疗，去除牙石，控制牙周炎症，行牙体牙髓治疗。不宜做充填者，可做嵌体或人造全冠，然后再行可摘局部义齿修复。

⑤若因缺失牙久未修复而发生牙倾斜移位，牙邻间隙增大，对颌牙伸长等造成咬合异常，可在修复前采用正畸方法关闭牙间隙缝，矫正倾斜牙，以保证修复后牙弓的稳定性，使力更接近牙长轴的方向。对过度伸长牙可以采用去髓半切冠部的方法，再行人造冠修复，使其恢复正常牙冠高度。对其他余留牙应磨除过高、过锐的牙尖，高低不平的边缘嵴。对轻度伸长牙亦应进行调磨，以改善平面，消除干扰，避免早接触。

⑥拆除口内不良修复体，并根据牙和口腔软组织情况进行适当处理。

（2）缺牙间隙的准备：

手术去除缺牙区残根、游离骨片、骨尖等；有过度伸长牙进行磨改，无保留价值，可拔出；缺牙间隙两侧牙齿过度倾斜，邻面倒凹过大，应减小其倒凹防止食物嵌塞；系带附着接近牙槽嵴顶应手术修正。

（3）颌骨准备：

牙槽嵴有骨尖，骨突且指压疼痛明显者，骨突及上颌结节较大形成倒凹者，上颌结节下坠及前牙区牙槽嵴过于丰满不利排牙者，下颌隆突形成明显倒凹者，均应做牙槽骨修整术。如牙槽嵴呈刀刃状或牙槽嵴严重吸收低平者，可行牙槽嵴加高术。

（4）软组织准备：

切除过度增生软组织。口腔有炎症、溃疡、肿瘤及黏膜病变者应先治疗后再义齿修复。

2．牙体预备

（1）基牙和余留牙的调磨：

调磨伸长或下垂的牙，以及边缘嵴上下交错牙，恢复平面；磨改伸长的牙尖，较陡的斜面和锐利的边缘嵴，消除早接触和干扰；调改基牙倒凹的深度和坡度，去除轴面过大的倒凹；缺隙两侧牙倾斜移位时，磨改减小邻面倒凹，有助于设计共同就位道；适当调改基牙邻颊或邻舌线角，避免卡体位置过高；适当调改颊外展隙，防止卡环固位臂尖部戴入不受邻牙阻挡。

（2）支托的预备：

一般预备在缺隙两侧基牙近中、远中边缘嵴处，尖牙放在舌隆突区，切牙可在切缘；上下咬合过紧或面磨损过敏时，不要勉强磨出支托凹，可适当磨除对颌牙；尽量利用上下牙咬合天然间隙，或设置在不妨碍咬合之处，如上颌牙的颊沟区，下颌牙的舌沟区；在保证铸造支托强度的前提下，尽量少磨除基牙牙体组织；尽量不放在充填物上，无法避开时应将支托预备到正常的牙体组织上；支托凹呈匙形。

尖牙支托凹做在颈1/3和中1/3交界，呈V字形，近远中2.5～3mm，唇舌径2mm，切龈径1.5mm。下颌前牙支托置于切角或切缘上，宽2.5mm，深1～1.5mm。

（3）卡环间隙预备：

隙卡沟位于基牙及其邻牙的外展隙区，预备后使该区加深加宽，并圆钝，保证隙卡通过外展隙时不妨碍咬合接触。沟的深度和宽度应依据牙的大小和选用卡环材料铸造、锻造的粗细形状而定。铸造卡环隙一般不少于1.5mm；弯制卡环隙一般在lmm，要注意侧方时，隙卡沟是否足够。

沟底要与卡环丝的圆形一致而不是模形，以免使相邻两牙遭受侧向挤压力而移位，颊舌外展隙的转角处应圆钝，以利卡环的弯制。应尽量利用天然牙间隙以少磨牙体组织，必要时可磨对颌牙牙尖以便获得足够的间隙。

预备方法是用锥形或细柱状车针沿相邻两牙颊、舌方向和近远中方向移动磨切两牙的牙釉质，但注意不要破坏两个相邻牙的接触点，以免形成模状力使基牙移动。即使与对颌牙之间有自然间隙，也必须修整沟底，使与卡环外形一致。最后用刃状橡皮轮或砂纸片磨光隙卡沟和对颌牙尖。

（三）固定义齿的制作

目前，临床应用最多的固定桥修复是金属-烤瓷固定桥修复，虽然其中的金属材料有所不同，但制作过程基本是相同的，这里主要以全冠为固位体的金属-烤瓷固定桥为例，介绍固定桥的制作过程。

1．椅旁操作过程　

初诊时在椅旁需要完成的工作包括比色、备牙、取印模、记录咬合关系、暂时固定桥修复等。

（1）比色：在基牙预备以前比色，更有利于还原基牙的自然色泽。

（2）基牙预备：

基牙预备前先进行排跟处理，再根据预先设计的各基牙的共同就位道方向，按金属烤瓷冠的牙体预备要求进行。

（3）取印模：

基牙预备完毕，在取印模前，先行排跟处理，用硅橡胶或藻酸盐印模材料制取印模。制取固定桥的工作模型和对模型的印模；制取暂时固定桥修复的印模。

（4）记录关系：

通常采用蜡记录咬合关系。

（5）粘固暂时固定桥：

暂时固定桥一般是在诊室制作，需要在上述处理完成后及时粘固。在模型上完成塑料暂时固定桥，经磨改外形并在口内试戴，调改使其完全就位，再行调，打磨、抛光后粘固。

2．模型、制作可卸代型和上架　

灌注人造石工作模型并制作可卸代型。固定桥的制作必须在架上进行，最好采用半可调节架。按临床取得的咬合记录上架。

3．制作金属桥架

4．金属桥架表面处理、塑瓷烧结　

金属桥架的表面处理包括表面喷砂粗化、清洁、除气和预氧化，塑瓷烧结与金属烤资冠的金属基底表面处理相同。筑瓷与烧结过程中必须注意以下几点。

（1）恢复每个牙单位的自然外形，使其与同名牙对称、与邻牙协调。牙冠轴面应有正常突度。

（2）应形成清晰的邻间隙和外展隙，使桥体具有合理的解剖外形，美观自然。

（3）尽量减少桥体龈端与牙槽嵴黏膜的接触面积，并尽可能形成凸面，便于清洁。

（4）恢复正确的面形态和咬合关系。根据患者的力大小，适当缩小磨牙的面面积，以减轻基牙负担。恢复咬合关系最好在可调节架上进行，以便筑瓷、塑形、添瓷、烧结后磨改校正，使其达到正确的正中与非正中关系。

在架上做初步调，要求达到正中位时，力分布均匀，关系协调、稳定，无早接触或干扰，使尽量多的上下颌牙接触；前伸时，多个前牙发挥组牙功能的功能，而后牙无接触；侧向时，工作侧后牙发挥组牙功能，而平衡侧牙无接触。

5．试戴及完成固定桥　

金属烤瓷固定桥初步完成后，确认达到制作质量标准，修复体无缺陷，边缘适合性良好。在口内试戴时，应使固定桥达到如下指标：固位体边缘与颈部牙体预备处密合，无悬突、短缺；桥体龈端与牙槽嵴黏膜接触无间隙；与对有正常咬合关系，无早接触，下颌运动无干扰；修复体形态与邻牙以及对侧同名牙协调。

试戴后必要时可再着色修饰，最后上釉，使修复体表面光洁。按常规加压粘固固定桥，切忌敲击就位，以防瓷碎裂。

（四）可摘局部义齿的制作

1．确定颌位关系及上架

（1）确定正中关系的方法

①模型上利用余留牙确定上下颌牙的关系：

此法简单易行，适用于缺牙不多，余留牙的上下关系正常者。只要将上下颌模型相对咬合，即能看清楚上下颌牙的正确位置关系，用有色铅笔在模型的相关位置划线，标出关系，即可作为制作义齿时校对关系的参考。

②用蜡记录确定上下颌关系：

在口内仍有可以保持上下颌垂直关系的后牙，但在模型上却难以准确确定关系者，可采用蜡记录确定。将蜡片烤软叠1～2层宽约1cm蜡条，置于患者口内下颌牙列的面上，嘱其做正中位咬合，校正无误后待其变硬，从口内取出后放在模型上，对好上下颌模型，即可获得正确的颌位关系。

③堤记录上下颌关系：

单侧或双侧游离端缺失，每侧缺失2个牙以上，或者上下牙列所缺失的牙无对颌牙相对者，但仍有余留牙维持上下颌的垂直距离时，可以在模型上制作暂基托和堤，放入患者口中嘱其做正中位咬合，取出堤记录放回到模型上，依照堤提供的咬合印迹，对准上下颌模型，即可取得正确的颌位关系。若是后牙缺失，前牙覆加深导致垂直距离变低时，必须在口内重新确定垂直距离和正中关系后，才能用堤记录法确定正中位。

④托记录确定上下颌关系。

（2）转移颌位关系：

确定颌位关系后，便可以准备上架。用水浸泡模型后，将上下颌模型和记录固定在一起，调拌石膏将模型固定在架上，先固定下颌，后固定上颌，中线对准切导针，平面对准下刻线，前后正对架的架环。如果设计为整铸支架的可摘局部义齿，则先保留蜡记录，待整铸支架完成后再上架制作义齿。

（3）口内选排前牙。

2．可摘局部义齿人工牙的选择与排列

（1）选牙：

人工牙有各种大小、形态和颜色，应根据缺隙的大小、宽窄、邻牙外形和颜色以及面形、力大小和对颌牙情况等进行选择，并参考患者的意见。目前选用最多的是成品塑料牙，若成品塑料牙不合适，则需雕刻蜡牙冠。

①缺牙部位和数目：

根据缺牙部位和数目选择相应大小的人工牙，如前牙缺隙较大，覆正常，可选塑料牙或瓷牙；如后牙缺失，最好选用塑料牙，便于调磨面，使其与对颌自然牙相吻合；若龈距小，且力大者，可用金属面牙；若对颌牙排列不齐，无法排列瓷牙或塑料牙时，可雕塑蜡牙，充填牙冠塑胶后换成塑料牙。

②人工牙的颜色：

当单颌前牙缺失或个别牙缺失时，所选择的人工牙颜色要与邻牙或对颌牙协调，否则会影响美观。可与比色板对照来记录所选择的牙色。

③人工牙的外形：

人工牙在形态上应与邻牙或对颌牙外形协调，若上下前牙均缺失，选牙时则应尽量使人工牙外形与面形、颌弓型协调一致。

④人工牙的大小：

人工牙的大小、宽窄取决于缺牙间隙的宽窄，后牙一般选用面比天然牙稍小的人工牙。人工牙的长度应与天然牙长度协调。如前牙全部缺失，可按全口义齿选牙原则选牙。

（2）排牙要求

①前牙的排牙：

前牙的主要功能为切割，辅助发音，恢复面容美观。

a.个别前牙缺失，可参照邻牙或对侧同名牙及对颌牙来排列人工牙的唇舌向，近远中向倾斜度及与平面的关系，以求协调和对称。

b.若前牙缺失较多，或上下颌前牙全部缺失，排牙时要注意中切牙之间的接触点应与面部中线一致，特别是上中切牙间的近中接触点，更应居中不偏，以免影响美观。但下中切牙间的近中接触点因受邻牙的限制而稍有偏斜时，对美观影响不太明显。

c.前牙的覆盖和覆都不宜过大，若覆过大，则有碍前伸；若覆盖过大，则有碍美观和发音，或会影响前牙的切割功能。

d.若缺隙过窄，人工牙不能按正常位置和数目排列在缺隙中，可将人工牙做不同程度的扭转、倾斜或与邻牙重叠，或将人工牙减径、减数排列。

e.若缺隙过宽，此种情况多是原天然牙间有间隙所致。这时人工牙可稍大于对侧天然牙，或加大人工牙的近远中向倾斜度，或仍保留牙间原来的小间隙。

f.若前牙为反关系，为了美观，可将上颌人工牙稍向唇侧排列，尽可能排成浅覆或对刃关系。若为重度反，无条件改善者，则仍排成反关系。

g.上前牙缺失，下颌牙为后缩位时，若是个别牙缺失，上前牙的排列应与邻牙和对侧牙协调；若为深覆关系，则应适当磨除下前牙切缘或采用金属基托；若上前牙多数或全部缺失，可将上前牙适当向腭侧排列，以减少覆盖而又不致过多影响面容。如患者因职业关系而有特殊要求，或上前牙缺失数目较多，咬合关系又不正常者，可在模型上排好前牙，在患者口内试戴，以便于征求患者对人工牙排列的意见。

②后牙的排牙：可摘局部义齿的后牙排列以恢复咀嚼功能为原则。

a.个别后牙缺失，如缺隙正常，龈距离较大者，宜排成品塑料牙。个别后牙人工牙的颊舌向和近远中向倾斜程度，可根据对颌天然牙的位置，倾斜度以及面磨损等情况，对人工牙的面适当磨改或对天然牙调磨，使相对上下颌牙咬合接触更吻合。

b.后牙多数缺失，应注意排好第二前磨牙和第一、二磨牙，使上下颌牙的尖凹关系相对，使在正中位时有最大面积的接触，以发挥良好的咀嚼功能。

c.后牙游离缺失，单侧或双侧多数牙游离缺失，后牙应排在牙槽嵴顶上。若上颌牙槽骨吸收较多，嵴顶跨向移位时，应排成反关系，否则，在牙槽嵴上过偏颊侧排列，会加速牙槽骨吸收，并影响义齿固位，且易造成基托折裂。

d.上下颌双侧后牙缺失，应按全口义齿排牙原则进行排牙，平面应平分颌间距离，要求有适当的Spee曲线、横曲线，并与前牙协调，以能达到前伸和侧方平衡。

e.若前后牙都有缺失，余留牙少，且关系不正常，可先在架上排好人工牙，再在患者口内试戴，并做必要的修改。以达到美观、功能的要求。

另外，后牙排列时，可根据牙槽嵴吸收程度，适当减少人工牙的数目或减小后牙的颊舌径，也可减小后牙牙尖斜度，以减轻牙槽骨的负荷。若后牙缺失，近远中及龈距小者，可先雕塑蜡牙，再充胶换成塑料牙。也可用铸造金属面代替塑料牙。

（3）排牙方法

①前牙排列：

个别前牙缺失参照邻牙或对侧及对颌牙；多个前牙缺失或上下前牙全部缺失注意中线；前牙覆盖和覆不宜过大，浅覆，浅覆盖；缺隙过窄可将人工牙减径或减数排列；缺隙过宽加大人工牙近远中向倾斜度；前牙反，可将上颌人工牙稍向唇侧排，尽可能正常浅覆或对刃；上前牙缺失伴下颌后缩，深覆可磨除下前牙切缘或做金属基托；关系不正常可先模型排好，口内试戴调整。

②后牙排列：

个别牙缺失，根据天然牙适当磨改人工牙；多数后牙缺失排好第二前磨牙和第一、二磨牙；后牙游离缺失，排在牙槽嵴上，上颌牙槽骨吸收较多应排成反关系；上下颌双侧后牙缺失按全口义齿排牙原则；近远中径及龈距离小者可用金属牙。

（五）可摘局部义齿的初戴

1．初戴义齿时，口内可能暂时会有异物感、恶心或呕吐等不良反应，有时发音亦可能受到影响，同时也会感到咀嚼不便。一般经耐心戴用1～2周后即可改善。

2．摘戴义齿不熟练，需要耐心练习。摘义齿时最好推拉基托，而不是推拉卡环。不要用力过大，戴义齿时不要用牙咬合就位，以防止卡环变形或义齿折断。

3．初戴义齿，一般不宜吃硬食。若是前牙义齿，也不宜咬切食物，暂用后牙咀嚼食物，最好先吃软的小块食物。

4．初戴义齿后，有时可能有黏膜压痛，可暂时取下义齿泡在冷水中，复诊前2～3小时戴上义齿，以便能准确地找到压痛点，以利于对义齿进行修改。

5．饭后和睡前应取下义齿刷洗干净，用清水蘸牙膏刷洗即可。

6．为减轻支持组织负荷，使之有一定时间休息，最好夜间不戴义齿，取下义齿浸泡在冷水中或义齿清洁液中，但切忌放在开水或乙醇溶液中。

7．如感觉戴义齿有不适的地方，应即时复诊，不要自己动手修改，以免影响修复体质量。

8．若义齿发生损坏或折断时，应及时修理，并同时将折断的部分带来复诊。

9．除了给患者正确地维护义齿指导外，还必须建议患者今后对口腔进行维护，以确保余留牙及牙槽骨的健康持久。义齿戴多长时间应该再次复查，取决于患者的口腔和身体状况。易患龋齿者，牙周病患者及牙槽嵴萎缩患者检查频率应更高。如果条件正常，最好每半年至一年复诊一次。

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