中诊

舌诊

第一节舌诊概论

一、舌诊原理与临床意义

1.舌诊原理

我国最早的验舌专书是《伤寒金镜录》。

舌为血脉丰富的肌性组织，有赖气血和津液的濡养，舌体的形质和舌色与气血的盛衰和运行状况有关；唾为肾液，涎为脾液，生成输布离不开脏腑功能，因此，观察舌苔和舌体的润燥可判断体内津液盈亏及病邪性质的寒热。

舌质候五脏病变为主，侧重血分；舌苔候六腑病变为主，侧重气分。

2.舌诊的临床意义

分辨病位浅深；区别病邪性质；判断邪正盛衰；分析病势进退；推测病情预后。

二、舌诊的方法

舌诊以望诊为主，有时还须结合闻诊、问诊和扪摸揩刮等方法进行全面诊察。

1.望舌的体位和伸舌姿势

望舌时，医者姿势可略高于患者，以便俯视口舌部位。患者可以采用坐位或仰卧位，面向自然光线，头略扬起，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。

2.诊舌的方法

（1）望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。

（2）望舌应当先看舌质，再看舌苔。望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等。

察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。

（3）在望舌过程中，既要迅速敏捷又要全面准确，尽量减少患者伸舌的时间，以免口舌疲劳。

（4）根据临床需要，还可察看舌下静脉。

3.必要时应配合其他诊察方法。如清?梁玉瑜在《舌鉴辨证》中提出用刮舌验苔的方法进行舌诊。刮舌可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若刮之不去或刮而留有污质，多为里有实邪；刮之即去，舌体明净光滑者，多为虚证。如需揩舌，可用消毒纱布卷在食指上，蘸少许清洁水在舌面上揩抹数次。这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。

4.此外，还可以询问舌上味觉的情况，舌体是否有疼痛、麻木、灼辣等异常感觉，舌体运动是否灵活等，以协助诊断。

三、诊舌的注意事项

1.光线影响

望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用日光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免面对有色的门窗。

2.饮食或药品影响

（1）饮食及药物可使舌象发生变化。如进食之后，由于食物的反复摩擦，使舌苔由厚变薄；饮水后，可使干燥舌苔变为湿润。过冷过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变，如刚进辛热食物，舌色可由淡红变为鲜红，或由红色转为绛色。过食肥甘之品及服大量镇静剂，可使舌苔厚腻；长期服用某些抗生素，可产生黑腻苔或霉腐苔。

（2）某些饮食或药物，会使舌苔染色，称为染苔。如饮用牛奶、豆浆、钡剂、椰汁等可使舌苔变白、变厚；食用花生、瓜子、豆类、核桃、杏仁等富含脂肪的食品，往往在短时间可使舌面附着黄白色渣滓，易与腐腻苔相混；食用蛋黄、橘子、柿子、核黄素等，可将舌苔染成黄色；各种黑褐色食品、药品，或吃橄榄、酸梅，长期吸烟等，可使舌苔染成灰色、黑色。一般染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，与病情亦不相符。如有疑问，可询问饮食、服药等情况进行鉴别。

3.口腔对舌象的影响

牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留有齿痕；睡觉时张口呼吸者，可以使舌苔增厚、干燥等。这些因素所致的舌象异常，都不能作为机体的病理征象，临床上应仔细鉴别，以免误诊。

四、舌诊的内容

舌质：脏腑气血所荣；颜色、形质和动态；诊察脏腑的虚实、气血的盛衰。

舌苔：胃气上蒸所生；苔质和苔色；诊察病邪性质、病位浅深、邪正消长。

五、正常舌象及生理变异

1.正常舌象的主要特征是“淡红舌，薄白苔”。

2.舌象的生理变异

年龄性别：

老年人：舌色多暗红（精气渐衰，气血常常偏虚，脏腑功能减退，气血运行迟缓）。

儿童：多淡嫩，舌苔偏少易剥（阴阳稚弱，脾胃功能尚薄，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态）。

经期女性：舌质偏红，或舌尖边部点刺增大（受月经周期的生理影响，在经期可以出现舌蕈状乳头充血）。

体质禀赋：

肥胖之人：舌多见胖大且质淡；消瘦之人：舌体略瘦而舌色偏红。

裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，均有属于先天性者。

气候环境：

夏季：舌苔多厚，多见淡黄色（暑湿盛时）。

秋季：苔多偏薄偏干（燥气当令）。

冬季：舌常湿润。

东南地区偏湿偏热，西北及东北地区偏寒冷干燥，均会使舌象发生一定的差异。

第二节望舌质

舌质，即舌的本体，故又舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌神、舌色、舌的形质、动态以及舌下络脉五个部分。

（一）舌色

一、淡红舌、淡白舌（表现和临床意义）

淡红舌：舌色淡红润泽、白中透红；气血调和的征象，常见于正常人。病中见之多属病轻。

淡白舌：比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少；气血两虚、阳虚。①若淡白光莹，舌体瘦薄，属气血两虚；②若淡白湿润，舌体胖嫩，多属阳虚水湿内停。

枯白舌：舌色白，几乎无血色；脱血夺气，病情危重。

二、红舌、绛舌、紫舌（表现和临床意义）

红舌：正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖，舌两边；主实热、阴虚。

①舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热表证初起；②舌体不小，色鲜红，多属实热证；③舌尖红，多为心火上炎；④舌两边红，多为肝经有热；⑤舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证。

绛舌：较红舌颜色更深，或略带暗红色；主里热亢盛、阴虚火旺，血瘀。

①舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪愈甚；②舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损；③舌绛少苔而润，属于血瘀。

青紫舌：全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点，统称为青紫舌。

①舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；②舌红而泛现紫色者，为紫红舌；③舌绛而泛现紫色者，为绛紫舌；④舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。

主血行不畅。（热极、寒极、血瘀、酒毒、外伤）

①全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；②舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部，或是局部血络损伤所致；③舌色淡红中泛现青紫者，多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，或气虚无力推动血液运行，使血流缓慢所致。亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒等；④淡紫舌多由淡白舌转变而成，其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛，阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞所致；⑤紫红舌、绛紫舌多为红绛舌的进一步发展，其舌紫红、绛紫而干枯少津。为热毒炽盛，内入营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞所致。

（二）舌形

一、舌形总论

舌形是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征。

二、老、嫩舌（表现和临床意义）

苍老舌：舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗；实证；正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上。

娇嫩舌：舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡；虚证；气血不足，舌络不充；阳气亏虚，寒湿内生。

三、胖、瘦苦（表现和临床意义)

1.舌象特征

舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，称为胖大舌。舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，不能缩回，称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。

2.临床意义

胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。

胖舌：

舌淡胖大：脾肾阳虚，津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内。

舌红胖大：脾胃湿热或痰热内蕴，湿热痰饮上泛所致。

舌肿胀色红绛：心脾热盛，热毒上壅；素嗜饮酒，又病温热，邪热挟酒毒上壅；中毒。

先天性舌血管瘤者：舌局部血络郁闭，呈现青紫肿胀者，多无全身辨证意义。

痩舌：

瘦薄舌：气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养所致。

舌体瘦薄而色淡：气血两虛。

舌体瘦薄而色红绛干燥：阴虚火旺，津液耗伤。

四、点、刺舌（表现和临床意义）

1.舌象特征

（1）点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。

（2）刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。

2.点刺舌的表现及临床意义

点刺舌：脏腑热极，血分热盛。

颜色：

舌红而生芒刺：气分热盛。

点刺色鲜红：①血热内盛。②阴虚火旺。

点刺色绛紫：热入营血而气血壅滞。

部位：

舌尖生点刺：心火亢盛。

舌边有点刺：肝胆火盛。

舌中生点刺：胃肠热盛。

五、裂纹舌（表现和临床意义）

1.舌象特征

舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中并无舌苔覆盖。

2.裂纹舌的表现及临床意义

裂纹舌：①邪热炽盛。②阴液亏虚。③血虚不润。④脾虚湿侵。舌红绛而有裂纹：热盛伤津。

舌淡白而有裂纹：血虚不润。

舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹：脾虚湿侵。

生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉：先天性舌裂。

六、齿痕舌（表现和临床意义）

1.舌象特征

舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。

2.齿痕舌的表现及临床意义

齿痕舌：脾虚、水湿内盛。

舌淡胖大而润，舌边有齿痕：①寒湿壅盛。②阳虚水湿内停。

舌质淡红而舌边有齿痕：脾虚或气虚。

舌红而肿胀满口，舌有齿痕：内有湿热痰浊壅滞。

舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕：①先天性齿痕舌（生理）。②病情较轻，多见于小儿或气血不足。

（三）舌态

一、痿软舌（表现和临床意义）

1.舌象特征

舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。

2.痿软舌的表现及临床意义

痿软舌：伤阴、气血俱虚。

舌痿软而淡白无华：气血倶虚：多因慢性久病，气血虚衰，舌体失养。

舌痿软而红绛少苔或无苔：①外感病后期，热极伤阴。②内伤杂病，阴虚火旺。

舌红干而渐瘦：肝肾阴亏，舌肌筋脉失养。

二、强硬舌（表现和临床意义）

1.舌象特征

舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。

2.强硬舌的表现及临床意义

强硬舌：热入心包、高热伤津、风痰阻络。

舌强硬而色红绛少津：邪热炽盛。

舌体强硬、胖大兼厚腻苔：风痰阻络。

舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕：中风先兆。

三、歪斜舌（表现和临床意义）

1.舌象特征

伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。

2.临床意义

多见于中风、喑痱，或中风先兆。

四、颤动舌（表现和临床意义）

1.舌象特征

舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦抖颤难宁。

2.颤动舌的表现及临床意义

颤动舌：肝风内动（多因热盛、阳亢、阴亏、血虚所致）。

久病舌淡白而颤动：血虚动风。

新病舌绛而颤动：热极生风。

舌红少津而颤动：阴虚动风、肝阳化风。

舌体颤动：也可见于酒毒内蕴。

五、吐弄舌（表现和临床意义）

1.舌象特征

舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌；舌反复吐而即回，或舌舐口唇四周，掉动不宁者，称为弄舌。

2.临床意义

多为热毒闭神动风或神识痴呆，心脾有热。

（1）热毒炽盛，闭扰心神，引动肝风，可表现为舌色红绛而吐舌或弄舌。

（2）心脾有热，故舌常伸于口外，吐舌可见于疫毒攻心或正气已绝。

（3）吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。

六、短缩舌（表现和临床意义）

1.舌象特征

舌体卷短、紧缩，不能伸长。短缩舌常与痿软舌并见。

2.短缩舌的表现及临床意义

短缩舌：寒凝、痰阻、血虚、津伤；病中多为病情危重的表现。

舌短缩，色淡白或青紫而湿润：①寒凝筋脉，舌脉挛缩。②气血俱虚，舌失充养，筋脉痿弱。

舌短缩而胖，苔滑腻：脾虚不运，痰浊内蕴，经气阻滞。

舌短缩而红绛干燥：热盛伤津，筋脉挛急。

先天性舌系带过短，亦可显现出舌短缩，但无辨证意义，应与短缩舌鉴别。

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