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什么是迟发性运动障碍
(综述节选)
迟发性运动障(TD)又称迟发性多动症、持续性运动障碍，最早由Schonecher于年报道。这是一种特殊而持久的锥体外系反应，主要表现为口、唇、舌、面部不自主运动（称为“口-舌-颊三联征”），以及伴有肢体和躯干舞蹈样运动和肌张力障碍。其致残率高，预后差，严重影响患者的社会功能，本文就TD的研究进展情况综述如下。
1发病率
发病率报道不一，因药物种类、剂量、疗程及个体差异不同，多见于服用抗精神病药1～2年以上，最早3～6个月即可出现。国内报道发生率21.7%，国外报道13%，大约在15%～20%。Correll等的Meta分析显示,成人服用经典抗精神病药后TD发生率7.7%，患病率为32.4%；服用非经典抗精神病药后TD发生率2.9%，患病率为13.1%。TD大多不可逆，Tenback等对例TD患者进行2年随访，80%患者TD仍持续存在。因此,TD仍是神经精神科临床中一个值得重视的问题。
2发病机制
至今仍未完全阐明，有如下几种假说：①多巴胺能受体（DA-R）增敏学说：目前认为，TD的原因是黑质-纹状体DA功能相对增高所致。由于突触后DA-R长期被药物阻断，处于“去神经增敏状态”，对DA变得更为敏感。这种解释与用左旋多巴、抗帕金森药或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重的观察相符，也为用利血平能减轻症状、氟哌啶醇能暂时掩盖症状而得到支持。但近来发现该学说受到质疑，在应用DA受体激动剂并不能使TD的原有症状加重，也不能解释TD出现缓慢、停药后不能自行缓解的现象。②神经元变性假说：包括自由基和神经毒性学说在内的神经元变性假说日益受到重视，研究提示，基底节神经元的变性是TD发生的病理基础，而自由基代谢障碍、氧化应激在TD发生和发展过程中起重要作用。随着神经生化的深入，该假说又有了新的发展，有临床研究也认为长期服用抗精神病药阻断了纹状体突触前膜的D2受体，使突触间隙天门冬氨酸和谷氨酸的浓度长期维持在较高水平，通过突触后膜上的谷氨酸亲离子受体使神经元发生变性，同时长期使用抗精神病药能增加体内儿茶酚胺浓度，其产生的自由基代谢产物引起膜脂质过氧化反应的神经毒性使纹状体神经细胞变性坏死，出现TD症状。③纹状体调节障碍：对基底节及运动障碍关系的研究提示，引起锥体外系运动障碍的最终共同途径是D1调节的黑质-纹状体通路（直接通路）活性增高。纹状体的另一条输出通路为D2调节的纹状体-苍白球攀（间接通路），当D2受体被阻断时，可导致此环性通路活性增高，进而促使D1活性增强。④遗传基因的多态性：遗传基因的多态性似乎促使TD的发生，目前相关基因多态性的研究有：DA受体基因多态性、5-羟色胺（5-HT）受体基因、5-HT转运蛋白基因的多态性、药物代谢酶基因多态性及自由基清除酶多态性。但研究结果均难以取得一致性，原因可能系精神分裂症系多基因遗传疾病，可能多基因导致TD的易感性。⑤其他：去甲肾上腺素（NE）和5-HT假说、营养和代谢假说等，但这些假说都不能对TD的发病机制做出满意的解释。
3易感因素（危险因子）
3.1 遗传
遗传因素可致神经发育不良。当黑质-纹状体DA通路发育不良时，可致自发性运动障碍。Margolese等研究了年轻精神分裂症患者及其同胞，发现其同胞中有28%患有TD样运动障碍。这可解释：高危遗传患者短期服低剂量抗精神病药为什么就会出现TD。
3.2年龄与性别
年龄（40岁）是TD主要危险因子之一，其中患病率和严重程度与年龄呈明显线性关系，考虑随年龄的增长，其抗氧化能力迅速减退，难以防范由典型抗精神病药引起的过氧化效应，导致必需脂肪酸不足，纹状体神经元损害。当胆碱能神经元和γ-氨基丁酸（GABA）神经元损害时，引起TD。而女性（尤其是老年女性）比男性更易患TD，且症状更重。可能的原因为：雌激素可以调节中枢神经系统DA-R稳定性，并且缓解TD的症状和减少TD的发生，临床上对女性绝经期精神分裂症患者使用雌激素替代治疗也会明显改善TD症状；而老年女性患者卵巢功能低下使雌激素水平降低从而改变药物的代谢与分布，使其更易出现运动障碍。
3.3药物
与药物种类、剂量及持续时间呈相关性。①药物种类：主要由长期服用DA-R阻滞剂如抗精神病药、止吐药（甲氧氯普胺）和抗眩晕药（丙氯拉嗪）等引起。无论典型还是非典型抗精神病药均可引起TD，服用典型抗精神病药的患者约1/3发生TD，而服用非典型抗精神病药TD的发病率为13%，服用甲氧氯普胺TD的发生率为1%；②药物剂量：多认为呈正相关；③药物持续时间：受个体差异的影响有很大关系，多见于服用1～2年以上；近年来认为服药数周、数日即可发生。
3.4其他危险因素
情感障碍、非白种人、频繁停用或开始服用DA受体阻断剂、伴发糖尿病、高催乳素血症引起性功能障碍、脑器质性损害、曾出现DA受体阻断剂相关的急性锥体外系反应及烟酒嗜好等。
4治疗及预防
目前无一致的有效治疗方法，主要在于预防。尽可能避免服用任何DA-R阻断剂，除必须使用外，如抑郁、焦虑、胃肠疾病及偏头痛和睡眠障碍等其他神经疾病可换用其他药物治疗。尽可能使用非典型抗精神病药如奎硫平、利培酮以及氯氮平（据报道43%不显疗效的病例中会有效），其他如齐拉西酮和阿立哌唑尚需要更多的证据证实其有效性和安全性；并尽量使用最低有效量。用药过程中要监测TD发生的可能性，有研究提示TD患者血清肌酸磷酸激酶（CPK）水平升高，而且与TD的严重程度相关，故血清CPK水平对TD的预防有一定提示作用。
(来源：临床精神医学杂志年第3期:～)
