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文献直达儿童舌系带缩短的多学科治疗
衔接蛋白可有效抑制动脉硬化 http://www.zgbdf.net/baidianfeng/baidianfengyaopin/m/32181.shtml
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本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载
者：钱 诗
编 辑：李雨晴
责任编辑：汪 鹭
摘要
背景：部分舌系带缩短是舌系带或/和颏舌肌缩短，从而限制舌尖突出和抬高。本文的主要目的是提出我们治疗舌系带缩短的方案。我们研究了接受我院口腔颌面外科和语音训练治疗的患者，对其诊断程序、术前干预、术中技术、术后康复、手术并发症以及患者转诊情况进行了描述。
材料与方法：本研究是一项描述性研究，研究对象为2年内经手术治疗和术后康复训练后无任何综合征的4～14岁健康患者。
结果：共进行了例系带切除术和舌体成形术，并按照我们提出的治疗方案对患者进行了治疗。29例（28%）患者术后舌系带缩短情况改善，97例（96%）患者经术后口面部康复训练后纠正了舌系带缩短的情况。
结论：切除及舌成形术是中重度舌系带缩短首选的手术方法。术前1周开始肌力训练可以使患者无痛苦地学习训练动作。
前言(部分)舌系带缩短的定义为由于系带和/或颏舌肌短小而限制舌尖突起和抬高的可能性。它可能与遗传因素有关，常见于1-3岁的儿童。它的诊断是临床功能性的。当舌活动度降低时，通常存在舌系带肥大。
舌系带缩短可以在不同的年龄段的儿童中出现，我们的中心对于新生儿、婴儿期与儿童、青春期的舌系带缩短患者的治疗方案是不同的。
新生儿舌活动能力的限制可能导致母亲在母乳喂养时疼痛、乳头破裂或乳腺炎，新生儿体重增加不良，每次母乳喂养时间过长。
儿童和青春期的舌活动受限可导致儿童的口面结构的骨生长和/或口腔功能变化。
关于语音清晰度方面，最常见的问题的是“s”音扭曲，另外发“r”音时发出的是其他声音或根本不产生振动。第一种情况舌头位置降低造成的，第二种情况，舌头活动度受限阻碍了舌头与腭部的完全闭合，从而不能产生正确发音的振动。由于舌系带缩短，其他声音如“t”，“d”和“l”音也会发生改变，但发生的频率较低。
在吞咽方面，舌系带缩短导致异常吞咽是由于腭部支持不足从而不能完成成熟的成人吞咽。由于舌系带肥大的婴儿驱动力受限，从儿童吞咽发展到成人吞咽的生理过程被中断。
关于口颌系统的生长，舌、颌骨等具有塑造腭的功能，对于骨骼的正常生长非常重要。舌系带缩短阻碍舌体抬高，可能导致由于上颌骨缺乏横向生长而变窄，并造成反牙合。舌头位置较低还会引起下颌骨发育异常和/或前牙开牙合。在一些患者中，短而肥大的舌系带会导致下颌中切牙之间的间隙，并可能引起使用可拆卸器械的正畸治疗的困难。当舌头在上颌之间进行功能性运动或处于静止状态时，也可以产生双侧开牙合。这通常与，咀嚼肌肉系统肌肉张力弱或巨舌症等其他因素有关。
我们需要描述或分类不同程度的舌系带缩短，需要一份治疗方案，一方面统一不同专家的诊断标准，另一方面，当问题出现时，我们可以确定问题的严重性，从而完善治疗标准。
本文的目的是介绍巴塞罗那基金会治疗儿童和青少年语言障碍的方案。具体目标是研究由巴塞罗那基金会的颌面外科和语音治疗和口面部康复科联合治疗的儿童舌系带缩短患者，描述诊断程序、术前操作、手术技术及术后康复情况，最后报告术后并发症和患者转院信息。
材料和方法本研究是一项队列研究，是一项横向描述性研究，研究对象为4-14岁的患者，这些患者已被诊断为舌系带缩短，并在2年内(从年9月至年9月)通过颌面部外科和语音治疗和口腔面部康复科进行了切除术和舌部成形术的手术治疗。
本研究项目的研究方案提交医院基金会科学委员会，并通过了其伦理审查。
患者的选择基于以下纳入和排除标准：
纳入标准包括健康患者，没有任何疾病综合征；
排除标准为没有签署知情同意书的患者，没有参加术后医学检查的患者，以及没有按照我们的方案进行康复治疗的患者。
我们在数据采集表中记录了患者的性别和年龄，开始时的舌系带缩短程度，术前训练，手术术式，术后的恢复程度以及随后的康复训练情况。我们还记录了患者在康复过程中的手术并发症和合作程度，以及患者转诊情况。根据舌活动受限程度分类并收集数据(图1)。
针对肥大的舌系带会降低舌的活动性的特点，我们将舌系带缩短分为5级：
-1级-概念定义：舌头完全可以自由运动；舌尖可以达到最高点。手术定义：要求患者张开嘴巴向腭部提起舌尖，可以触及腭部最高点。舌头达到完美的垂直度。
-2级-概念定义：存在轻度系带，舌头几乎可以完全活动。这在嘴巴张开最大时可以观察到；舌头抬高有轻微的障碍。手术定义：要求患者抬起舌头时可以达到口腔内四分之三高度，但不能触及腭部。
-3级-概念定义：中度语言活动障碍。手术定义：在医学检查中要求患者抬起舌头时，观察到舌头可以达到口腔内一半高度，系带限制舌活动的张力而出现分叉或心形的舌头。
-4级-概念定义：舌头活动性非常低；舌头很低，但仍然可以观察到舌根和系带。这种程度很严重，需要手术治疗。手术定义：要求患者抬起舌头，但只能达到口腔内四分之一高度；舌运动减少，因此，骨生长和口腔功能异常。
-5级-概念定义：舌头活动性完全受限。这就是所谓的严重舌系带缩短。舌下系带阻碍了口腔面部功能生长所必需的舌运动，因此需要手术。手术定义：检查过程中，由于舌系带运动的极端限制，不能观察到舌或系带根部。这种舌运动的限制使得口颌系统结构不可能正常发育，从而完全影响其功能。
4度或5度系带被评估为系带肥大，3度以下为正常系带。我们认为4度或5度系带由于驱动力较弱而需要手术治疗。如果3度舌系带与另一种改变、病理或疾病相关，则需要手术。
在局部麻醉和静脉镇静下进行手术治疗。对所有病例中使用系带切除术和菱形成形术：用带有血管收缩剂(阿替卡因4%与肾上腺素1：.)的麻醉溶液进行粘膜下浸润，制作水平菱形切口，剥离粘膜下(5mm)边缘，切开两块颏舌肌，进行各种肌切开术，在不同的水平上，在两块肌肉中，经过仔细的止血后，用4/0(聚羟基乙酸)线简单的缝合，最后，切断下颌附着的纤维(图2)。
在我们的方案中，口腔面部康复训练在手术前一周就开始了，这是我们与其他治疗方案的不同之处。我们的目的是让孩子在没有痛苦的情况下学习训练动作。手术后，在干预后24小时重复练习(2套动作，15次)，手术后48小时，每天重复3次(图3)。
在术后72小时、15天和45天进行检查，以评估训练成果、舌参与的发音、舌肌运动发育以及瘢痕组织的柔软性。此外，还对语音发音状态和口语功能进行了评估。
在许多情况下，舌头的康复和解决舌系带缩短而导致的语言障碍是同时进行的。这可以通过舌头的自由运动和舌头肌肉的工作来解释。
病人康复后即可出院，如果必要的话，还可以开始其他的语言治疗。
本研究的局限性是缺乏仅进行手术而无康复训练的对照组。由于数据来自仍在进行的队列研究，因此之前没有进行样本量大小计算。然而，例的样本量足以估计出准确的95%置信区间(CI)：0.96±0.04。
基于二项分布计算了比例置信区间，用卡方/Fisher检验对分类数据进行检验，用独立样本的学生t检验对连续数据进行检验。使用R（一种统计计算的语言和环境，版本3.1.2）分析数据。
结果在研究期间，名患者接受了治疗(38名女孩和63名男孩)，年龄从4岁到14岁。患者特征如下。
表1.术前患者基本特征
表2.术后患者基本特征
所有患者在舌系带切除和成形术后舌活动不再受限制，这意味着舌尖可以达到最高点并具有完全自由的运动。然而，在第一次康复治疗中重新评估手术后的舌系带缩短程度，其中一些患者表现出中度的舌动障碍。结果表明，在评估过程中，考虑到29例(28%)患者(95%CI：20%，38%)的舌系带缩短程度得到了改善(1度或2度)。除此之外，当所有口腔面部康复治疗结束后再次评估时，97例(96%)患者的矫正率为(95%CI：90%，98%)。有7名(6%)患者(95%CI：2%，13%)出现一些术后并发症：4个舌咬伤，1个出血和2个感染，虽然都不严重。79例(78%)患者在术后锻炼中被认为配合程度足够(95%CI：68%，85%)。有4例患者手术干预和口腔面部康复治疗后均未达到降低舌系粘连程度的目的，由于这4名患者配合程度不够，将其排除后计算统计学意义：p值=0.。成功治愈的患者的平均年龄无统计学差异。
讨论舌头是一种重要的口腔结构，它影响发音、牙齿的位置、吞咽和某些社会活动。关于舌系带缩短的诊断标准和治疗方案一直存在争议。目前，分类标准也存在一些差异和争议。有时候，需要采取不同的数学公式来计算舌系带缩短程度，使得专家难以达到诊断的法定人数。在其他情况下，只考虑系带的程度进行手术，而其余的则被忽略。还有一些舌系带缩短程度的定义与计算数值相反。Cuestas等人的舌系带强直的诊断是基于解剖学标准(舌系带的检查和触诊)和功能性标准(舌抬起、伸展和偏侧)。Haham等人发现Coryllos类型的舌系带与母乳喂养困难的存在之间没有统计相关性。语言系带功能的Hazelbaker评估工具(HATLFF)，可以定量评估舌系带并推荐系带切开术。有研究人员认为应评估五个外观项目，如舌系带长度(1cm，1cm，1cm)和七个功能项目，如舌头伸展(尖端在下唇上，尖端在下牙龈上，都不是)。Ballard等人已经解释了如何对每个项目进行评分。Hazelbaker已经证明了该工具具有内容有效性，但仍需要对可靠性进行正式评估Jamian等人评估了舌系带最上点与其插入口底之间的距离。根据测量结果将受试者分为无舌系带到严重舌系带。根据Kotlow的分类，舌系带缩短可分为以下4级：I级：轻度(12-16mm)，II级：中度(8-12mm)，III级：重度(4-8mm)，IV级：完全性(4mm)。对III级和IV级应予以特别考虑，因为它们严重限制了舌头的运动。我们的外科干预标准如下：我们认为4度或5度系带需要手术，而3度舌系带仅在与另一种改变、病理或疾病相关时才考虑手术。在那些可疑的病例中，我们建立了3到6个月的康复期，然后才考虑进行系带切除术。此外，我们评估发音、牙齿错合、非典型吞咽等问题。我们的手术干预标准考虑到成熟过程：成熟吞咽：当第一磨牙出现时，真正的咀嚼运动开始，成熟吞咽的学习开始。一些作者认为大多数孩子在12-15个月之间就能做到这一点，有些作者认为是3岁，还有一些作者认为是4或5岁左右。语言的进化过程：这被称为进化障碍，这是婴儿语言发展的一个阶段，在这个阶段，他们不能通过模仿他们听到的单词来重复，不能形成正确声音发音的模式化。由于这一点，从语音的角度来看，单词被错误地重复。因此，出现的症状属于言语障碍，考虑到发音困难。在儿童成熟的正常发育过程中，这些困难会逐渐克服，只有当这些困难持续超过4/5岁时，才能被认为是异常的。因此，我们确定手术的适宜年龄约为4/5岁。大多数作者同意手术方案选择系带切除术和舌部成形术；切口可以用冷手术刀、剪刀、电刀或激光完成。现在，已经报道过几种纠正异常系带的外科技术。儿童牙科对以下技术特别感兴趣：使用一个止血器，两个止血器，一个沟槽分离器或激光的切开术和系带切除术。Heller等人推荐Z-成形术，我们的数据表明4-瓣Z-系带成形术在舌头延长、突出和关节改善方面优于水平-垂直系带成形术。Choi等人认为传统的Z成形术是无效的，并进行颏舌肌肌切开术以释放肌肉。传统的方法本身并不有效，因此，作者研究了增加颏舌肌部分切断术和粘膜层松解的治疗方法。联合应用传统Z成形术和颏舌肌松解术。Sane等人，建议手术后，需要上语言治疗课程以提高语言能力。在存在其他功能障碍或言语改变或两者同时存在的情况下，在患者由于系带切除术及术后康复训练结束后出院时，就开始进一步的治疗以使功能正常化并校正的声音。在言语方面，最常见的变化是“r”音异常。当两个改变都发生时，优先考虑医疗的原因。不建议同时处理两种改变。结论治疗舌系带缩短的首选方法是配合舌肌功能康复训练的系带切除术和舌成形术。舌肌功能康复训练在手术前一周开始，并向患者解释将在接下来的几周内进行的语言训练。这个方案的目的是让患者在没有痛苦的情况下学习训练方法。我们的研究结果表明，用菱形成形术进行筋膜切除术，患者的舌运动能得到改善。如果通过康复练习和良好的患者协作来加强这一点，结果会是非常好的。下滑显示更多
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