神经外科手术技术后纵裂经舌回入路

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前纵裂经胼胝体入路

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经侧裂入路

后纵裂经舌回入路

作者：HungTzuWen,AntonioCesardeMeloMussi,AlbertL.RhotonJr.,EvandrodeOliveira,HelderTedeschi

译者：王江飞傅西安

此入路适用于位于三角区和侧脑室后角的病变。它包括打开大脑纵裂后部，在楔前叶或扣带回峡部开一个小口，即在胼胝体压部的后方［17，29］。

解剖因素

如前文所述，对于大脑纵裂，其后部内侧被大脑镰限制，与胼胝体压部紧密联系，下部被小脑幕限制，外侧被楔前叶、楔回和舌回限制。

楔前叶和位于中央沟后面的旁中央小叶的一部分一起构成顶叶内侧部分。顶枕叶和距状沟构成楔叶，楔叶和舌回内侧部是枕叶的内侧部分。距状沟起源于枕极并向前走行，行径呈现为典型的向上凸起并轻微弯曲的形状。距状沟在扣带回峡部后面呈锐角连接顶枕沟，然后继续向前与扣带回峡部汇合。距状沟的一部分向前连接顶枕沟，称为前距状沟［38］。它被埋藏的前楔舌回穿过并凸入到侧脑室三角区内侧壁，称为禽距。距状沟的一部分向后联合称为后距状沟，其上下唇为纹状（视觉）皮层，而前距状沟仅在下唇有视觉皮层［38］。

该区域必须避开的重要区域是视辐射和初级视皮层，三角区在内侧壁和上壁缺乏视辐射，然而后角仅其内侧壁缺乏视辐射（图4a）。

当准备从内侧壁进入三角区或（和）枕角时，术者应了解初级视皮层的准确位置。如前所述，初级视皮层位于后距状沟的上下唇和前距状沟的下唇。

PCA［39，40］及其终末分支是手术入路上最重要的血管成分，根据Yasargil和Rhoton的研究，分为4段：P1、P2、P3和P4。P1段从基底动脉分叉处发出到后交通动脉汇入PCA。P2段从后交通动脉到中脑后面，更进一步分为P2A（前）和P2P（后）段。P2A段起始于后交通动脉并途经大脑脚周围，向下到视束、AChA［41，42］和基底静脉，向内侧到钩的后内侧面，向上到大脑脚后缘。P2P段起始于大脑脚后缘，向外侧走行在环池到中脑被盖，平行和向下到基底静脉，向下外侧到膝状体和丘脑后结节，向内侧到海马旁回进入四叠体池。P3段在四叠体池外侧面起始于丘脑后结节下部下面，终于前距状沟的前界。P3段通常在到达前距状沟前界之前被分为主要终末分支，即距状和顶枕动脉。两侧PCA距离较近的点称为丘和四叠体点。它们在血管造影片上可标记中脑后界。P4段是PCA的皮层支（图4b）。顶枕和距状动脉通常是PCA的终末分支。它们主要从P3段出现，但是也可能从P2P段、顶枕及距状沟的各自途经上出现。当距状沟向外侧延伸至三角区内侧壁和后角时，距状动脉也跟随外侧进入到距状沟深部。夹肌动脉或后胼胝体周动脉供应胼胝体压部，62%的病例起源于顶枕动脉，12%的病例起源于距状动脉。

对于这种手术入路，患者可以采用半坐位或者3/4俯卧位，使病变同侧大脑半球更靠近地面，促进其由于重力作用下降并显露大脑侧裂。

作者采用常用的马蹄形头皮切口，实施方形开颅显露上矢状窦。这是一个重要的操作，因为它可使对侧上矢状窦和大脑镰通过缝合线或牵开器进一步压缩，增加术者操作空间的视觉角度，减少不必要的同侧大脑半球的侧向压缩。开颅手术不必显露窦汇或横窦，如果必要，在硬脑膜开放前放置脑室引流管释放脑脊液。马蹄形打开硬脑膜，其底边朝向上矢状窦，缝合线向相反方向牵拉上矢状窦，正如在前纵裂入路中展示的一样。经顶枕纵裂入路的手术空间如图4a、b所示。

图4（a）左半球正中矢状位观：1.楔前叶和顶下沟；2.顶枕沟；3.扣带回；4.楔回；5.扣带回峡部；6.胼胝体压部；7.距状沟；8.舌回；（b）后纵裂经扣带回入路涉及的血管结构：1.源于AcerA的分支；2.源于顶枕动脉的分支；3.盖伦静脉及其支流；4.PCA的P3段；5.PCA的P4段；6.颞下动脉（后群）；7.颞下动脉（中间群）；8.颞下动脉（前群）；（c）右后纵裂后上观，与后纵裂经扣带回入路相同：1.上矢状窦；2.顶上小叶；3.楔前叶；4.顶枕沟（在外侧面）；5.胼胝体压部；6.扣带回峡部；7.距状沟前部；8.楔回；9.距状沟；10.舌回；11.枕极；顶枕沟（箭头）；（d）图12.4c的放大观：1.胼胝体压部；2.扣带回峡部；3.距状沟前部；4.楔回；5.距状沟；6.舌回；顶枕沟（箭头）

解剖桥静脉并尽可能保留。识别在大脑侧面延伸的顶枕沟，沿着大脑镰和顶枕沟分开大脑纵裂。识别大脑镰的末端胼胝体压部（图4c、d）。如果可能，辨认PCA的P3段，因为它离开四叠体池走行向顶枕和距状沟，可据此识别距状沟。应避免直接牵拉距状沟，因为向外侧牵拉楔叶增加操作空间更好。有时通过解剖顶枕沟将楔前叶和楔叶完全分离，然后牵拉楔叶，可获得额外的操作空间。在扣带回峡部，前距状沟上缘上面，胼胝体压部后部和外侧，行皮质切除术，并继续向前方和外侧解剖，直到进入三角区（图4e、f）。完全切除楔叶后，该入路中三角区和后角的解剖学位置如图4g所示。

图4（续）（e）扣带回峡部已被除去，显示出侧脑室三角区：1.丘脑后结节；2.脉络丛；3.穹窿脚；4.距状沟前部；5.楔回；6.距状沟和舌回；顶枕沟（箭头）；（f）图12.4e的放大观；（g）楔回已被除去，显示出该手术入路涉及的脑室内结构的布局：1.丘脑；2.脉络球；3.禽距；4.舌回；5.枕角；6.枕极

参考文献-略

未完待续

注：本文节选自《神经外科手术技术图谱》第二版，山东科学技术出版社，原著作者：LaligamN.Sekhar，RichardG.Fessler，主译：王硕教授；原著来源：《AtlasofNeurosurgicalTechniques》BrainVolume1SecondEdition；Thieme出版社。本文图片因版权所限，为截屏版，非书内原图。

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