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技能丨系带切除术和前庭沟成形术病例讲解
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系带切除术和前庭沟成形术病例讲解病例要点20岁男性患者，非洲裔美国人，主诉“医生告诉我正畸治疗前需要切除双侧上前牙之间的部分组织”。该患者由正畸医生转诊，请牙周医生会诊关于正畸关闭中切牙间隙前的上唇系带切除问题（图1）。
图1术前口内照。（A）颊侧观。（B）咬合面观。
系统病史既往体健，否认全身疾病史。未服用任何药物，否认药物过敏史。
全身情况
●生命体征
○血压：/82mmHg
○脉搏：77次/分
○呼吸：15次/分
社会与行为史
无吸烟史，偶尔饮啤酒。否认吸毒。
口外检查
未触及包块及肿胀。颞下颌关节和咀嚼肌检查均正常。
口内检查
●颊黏膜、舌、口底、软硬腭等软组织均正常。
●上唇系带附着位置过高，附于#8、9双中切牙间龈乳头处。
●牙龈基本健康，点彩可见，附着龈量足够。#8、9间龈乳头外形圆钝。
●牙周检查表显示，无3mm的牙周袋，无牙齿松动，无根分叉病变，无牙龈退缩，无其他膜龈异常（图2）。
图2初诊时的探诊深度测量值。
咬合关系
未查及咬合异常。
影像学检查
曲面断层片和全口根尖片均未发现异常。
诊断和预后
基于上述临床和影像学检查结果，该患者可诊断为Ⅰ型牙龈炎［美国牙科协会（ADA）标准］，或诊断为菌斑性龈炎［美国牙周病学会（AAP）标准］。另外，该患者还被诊断为#8、9间上唇系带附着异常。
治疗计划
以下治疗计划和治疗过程都是与患者商量后决定的：
●诊断阶段：全面牙周检查，影像学检查，取研究模型。
●疾病控制阶段：口腔卫生宣教，预防性洁治
●手术阶段：上唇系带切除术。
●再评估阶段：术后随访愈合情况。
●正畸治疗阶段：关闭间隙。
治疗
疾病控制阶段完成后，患者口腔卫生良好，随即进行了上唇系带切除术（图3示系带切除术的具体过程）。局麻后，在前庭沟处、系带根部间断缝合一针。在该缝合部位的冠方附近做一水平切口，直达骨面，使系带与前庭沟分离。用15C尖刀切除系带和下方的肌纤维。通过多个间断缝合将牙槽黏膜和下方骨膜缝合起来，避免复发，止血。给以术后医嘱，开处方（氯己定含漱液和止痛片），预约术后3周复诊。3周后，临床检查发现术区软组织已上皮化，愈合良好，上唇系带已完全去除。
图3上唇系带切除术。（A）术前口内照。（B）在前庭沟处、系带根部间断缝合一针。（C）注意两个箭头相交的位置（白线所示为间断缝合一针的位置）。（D）在该缝线的冠方做一直达骨面的水平切口（白线位置）。（E）游离并牵拉颊侧黏膜，使其与系带分开（注意黑色箭头所指的新位置），而系带的根部位置不变。（F）去除系带和下方的肌纤维。（G）在系带的根部再做一切口，保证肌纤维和系带完全分离。（H）通过多个间断缝合将牙槽黏膜和下方的骨膜缝合在一起。（I）术后3周复诊，上唇系带已完全去除。
讨论
上唇系带附着异常会阻碍正畸治疗关闭中切牙间隙。即使间隙被成功关闭，正畸治疗后也容易复发。系带切除术不仅使正畸医生更容易关闭间隙，还可预防正畸间隙关闭后复发。根据间隙大小和系带附着范围不同，手术时机可以是正畸治疗开始时，也可以是正畸治疗后期需要关闭间隙时。术后软组织愈合需要2～3周，之后正畸医生才能再次加力移动牙齿。
思考A.什么是系带？系带附着异常的并发症有哪些？
B.什么是前庭沟？前庭沟过浅在临床上意味着什么？
C.系带切除术、纤维环切术和前庭沟成形术是什么意思？
D.系带切除术还有其他什么方法？
E.前庭沟成形术如何操作？
F.纤维环切术如何操作？
重点提要A.系带由软组织皱襞形成，主要成分为肌纤维，外覆口腔黏膜。系带附着过高，容易形成切牙中缝，并且由于系带牵拉，牙龈易退缩（尤其是薄生物型）。另外，系带附着过高会阻碍刷牙及其他口腔卫生措施，导致菌斑堆积和牙龈炎症。而且，无牙颌患者系带附着过高时，还会导致义齿稳定性差，需要通过系带切除术来增加义齿的固位和稳定。
舌系带过短可能导致舌系带粘连，即先天性的舌活动受限和语言障碍，发音不清。另外还可能导致饮食困难、部分操作不便(如无法吹奏管乐器)和社交障碍。
上述所有与舌系带附着异常相关的问题都是系带切除术的适应证（图4）。
图4下颌舌系带。（A）术前口内照。（B）术后4周。
B.口腔的解剖结构分为固有口腔和口腔前庭。前方的唇和后方的牙齿共同围成的狭窄区域称为口腔前庭，而以牙齿、腭穹隆、口底和舌下区为界围成的区域则称为固有口腔。
足够的前庭沟深度利于刷牙及其他口腔卫生措施（如牙间隙刷）取得更好的效果。在冠向复位瓣或GBR手术需冠向牵拉颊侧龈瓣时，前庭沟过浅的患者术后会丧失整个前庭沟。
前庭沟过浅除了影响口腔卫生措施和牙周手术外，还不利于修复治疗，尤其是全口义齿或可摘局部义齿修复（义齿边缘无法与组织贴合，导致固位较差）。上述情况均需行前庭沟成形术。
C.系带切除术，是指通过手术方法，将异常的系带附着包括其附着于骨面的组织，完全去除。手术切口常延伸至腭侧（上颌前牙区）。主要缺点之一，是术后可能发生龈乳头退缩而影响上前牙区的美观。
纤维环切术（或牙槽嵴上纤维环切术）是一种在正畸扭转牙周围进行的小手术。正畸学认为，扭转牙矫正后容易复发，正确应用该手术能防止复发。
前庭沟成形术，是指通过手术向前庭沟底根向复位肌纤维附着，从而相对增高牙槽嵴（与之相反，GBR牙槽嵴提升术是绝对增高牙槽嵴高度的一种方法）。
D.激光和电刀，是除了手术刀切除之外的另外两种系带切除手段。激光手术的主要优点是出血少，术野清晰，疤痕少，术后疼痛及肿胀反应小。最近一些研究报道，患者更易接受用激光行系带切除术，尤其是儿科患者。激光可以封闭血管，在精密控制切割深度的情况下，激光是很好的软组织切割工具。激光手术的主要缺点是愈合较慢。研究显示，激光术后，创口愈合时间比传统手术创口延迟1～2周（图5）。
图5使用二氧化碳激光行下颌舌系带切除术。（A）术前口内照。（B）术中。（C）术后2周。
电刀通过金属工作头放电，切割组织。电流产生热量，使组织细胞变性，形成薄层凝结组织。电刀手术与传统手术相比，主要优势是止血效果好、术野清晰、创口极少细菌感染、术后不适反应小、疤痕形成少、椅旁操作时间短、手术效率高。
E.前庭沟成形可使用多种不同的手术方法。其中一种，是在膜龈联合处或稍冠方的位置做水平切口，翻开半厚瓣，将颊侧龈瓣根向复位。龈瓣根向复位后，为保证其固定在新的位置，需进行缝合，原本位于龈瓣下方的组织任其暴露于冠方。术后，需2周时间保证组织愈合。应告知患者，因部分软组织暴露于口腔，术后可能会有不适。术区软组织将发生二期愈合（图6）。
图6前庭沟成形术。（A）术前。（B）术中。（C）术后1周。（D）术后2周。（E）术后4周。
另一种前庭沟成形的方法，是使用游离龈移植加深前庭沟。通常，从上腭取组织瓣，将其移植于需加深的前庭沟部位。Bohannan研究认为，使用游离龈移植加深前庭沟，与其他不使用移植组织的技术相比，术后长期效果好。若只做根向复位瓣而不做游离龈移植，术后龈瓣有随时间冠向移动的趋势，导致前庭沟变浅。
F.进行纤维环切术时，应将手术刀插入龈沟内，分离上皮和结缔组织附着，包括龈牙纤维和越隔纤维。正畸牙的移动期或牙龈炎症期，不建议行此手术。该手术在上前牙区比其他区效果更好。与预防正畸牙的唇舌向复发相比，纤维环切术更能防止扭转复发。
