皮肤扩张器在先天畸形中的应用

　　皮肤软组织扩张术是整形外科发展史上的里程碑性的成果。年美国整形外科医生Neumann应用皮下植入气球，逐渐向气球内打气，气球逐渐膨胀扩大表面皮肤。至年Radovan将此种方法进一步地发展至完善并大量应用于临床，并于年在美国整形外科杂志上发表文章，应用于乳房再造。此时受到世界整形外科专家们的高度重视，并公认为皮肤软组织扩张术是整形外科近代史上划时代的成果，是一种全新的、安全有效的、可广泛应用的整形外科方法。其特点是取材方便，修复创面后肤色、质地、厚薄、毛发与周围皮肤十分协调，较用其它传统手术方法理想。术后瘢痕少，既解决了供皮不足的问题，同时也解决了毛发生长的问题。目前该项技术在我国已得到了广泛的应用。它可以提供出“多余”的皮肤、皮下组织或肌肉组织，以达到修复缺损畸形、再造器官的目的。现已成为整形外科治疗中修复组织缺损、畸形不可缺少的手段。该方法不但可以修复烧伤等原因造成的瘢痕及组织缺损，同时在先天畸形的修复中也有广泛的应用。

　　皮肤软组织扩张术是应用对机体无害的医用硅胶制作的皮肤软组织扩张器经手术埋置于正常皮肤软组织下，通过定期向扩张器囊内注入等渗盐水，特殊的扩张液或含有抗生素等其他药物的盐水，使扩张囊不断扩张膨胀，从而使其表面的皮肤软组织也随之被扩张伸展，为修复皮肤软组织缺损，再造器官提供“额外”的组织，或形成一定的腔隙以适应骨、软骨等组织充填及假体的置入。

　　皮肤软组织扩张器是由高纯度的医用硅胶经硫化而成，具有硅橡胶所有的性能：①耐化学性能：硅橡胶具有一定的惰性，良好硫化后无臭、无味、不含有或仅含有微量不稳定物质，在与机体及其它材料接触过程中不会引起污染和损害。②机械性能：弹性回缩力较高，弹性伸长率不低于%～%，抗扯断能力为54.36kg/2.54cm，抗撕裂强度为27.2～36.3kg/2.5cm，埋入人体后不会因超容量注射或受外界挤压而破裂。③耐温度性能：硅橡胶最突出的特性是在比较宽的温度范围内（-～℃），保持着许多合乎要求的性能。用高温高压灭菌消毒，煮沸消毒、化学熏蒸消毒等，都不会使其性能受到明显的影响。

　　先天性异常可以分为4大类：1、组织发育异常；2、畸形；3、变形；4、毁形。组织发育异常指在胚胎发育最早时期，3个胚层形成、细胞分化、组织发生这一阶段出现的异常及由此引发的形态上的变异。如海绵状血管瘤，巨痣等。畸形指在胚胎器官形成和形体建立的阶段，由于某种内源性发育过程异常造成的某个器官或某一部分的结构异常、或身体某一区域的形态缺陷。如小耳畸形。变形则指非破坏性的机械外力持续作用于胎儿的躯体，使已经正常发育成长了的某个部分出现了形态或位置的异常。而毁形则是指一个器官或一个器官的某一部分，或身体的一个区域原本正常的发育被破坏或干扰形成的形态缺陷，如宫内羊膜带缠绕扭结造成的截指、截肢、环状缩窄等。通常为散在发生，没有遗传性。

　　扩张器可为修复先天性组织缺损提供皮瓣及肌皮瓣：如背阔肌皮瓣扩张修复乳房缺损。不同类型的扩张器有不同的适应症。长方形扩张器能有效的提供有效扩张面积，常用于头、面、颈、躯干和四肢。圆形扩张器扩张效应低，但常应用于乳房的整形治疗。肾形扩张器一般应用于耳再造。

　　（一）头部常见先天病变及扩张器的应用

　　头部常见畸形包括头发分布模式的异常，及头皮的部分肿瘤和斑痣，如头部巨痣、疣状痣、血管瘤、神经纤维瘤等。部分头发分布模式的异常可采用头皮扩张术前移发际。而对于头部肿瘤及斑痣患者，可在病变周围进行预扩张后再切除病变组织，并用扩张后的头皮覆盖创面。

　　（二）颜面常见先天病变及扩张器的应用

　　颜面部常见畸形包括：1、眼部：内眦赘皮，倒转型内眦赘皮，睑裂上斜，睑裂狭小，眦错位，眶距稍宽，上睑下垂等；2、耳部：原始形态，扁平耳，两侧大小不等，耳后旋，小耳，招风耳，无耳屏，双耳垂，耳赘，耳前窦孔，外耳道狭窄；3、鼻部：鼻孔狭小，鼻翼切迹；4、口部：下颌稍小，唇裂，悬雍垂裂，舌系带短缩，牙列畸形等。其中扩张器治疗的适应症包括较大范围的色素痣，毛细血管瘤，混合型血管瘤，神经纤维瘤，上下唇、上下睑及眼窝、耳、鼻的再造等。

　　面部有较为明确的解剖分区，所以扩张后皮瓣转移时亦应遵循分区原则形成皮瓣。在埋植扩张器时，即应预想到扩张完成后皮瓣形成的形态、大小及蒂部所在位置。病变周围正常皮肤软组织的扩张，应视病变大小及周围正常组织的大小决定扩张器放置的位置及数目，扩张后的皮瓣以局部皮瓣的形式转移。还可以将远处皮肤软组织扩张后带蒂转移至面颈部，如预扩张颈胸部供区，然后行带蒂转移移植。二期手术时，应注意器官的分布及颜面不同的分区，如额区、眼眶区、鼻区、面颊区、口周区等，注意切口线的方向并避免张力或牵拉。

　　1、应用皮肤软组织扩张器行全鼻再造

　　全鼻再造的方法较多，可应用额部扩张、面颈部扩张或前臂扩张的方法。额部手术一期是埋植扩张器于额部帽状腱膜及额肌下。二期手术包括在扩张后的额部皮肤上设计三叶皮瓣，取出扩张器并转移皮瓣行鼻再造术。

　　2.应用皮肤软组织扩张器修复耳廓先天畸形

　　耳廓先天畸形包括无耳、小耳、隐耳、杯状耳、招风耳等。一期扩张器植入时根据拟再造耳廓的大小、位置及局部皮肤情况，设计扩张器埋入的位置及范围，并选择扩张器的形状、容量。一般选择-ml容量、小圆形或小肾形的扩张器。扩张部位可以耳后皮肤为中心，也可以耳前耳后两个部位或连同残耳部位同时扩张。在扩张容量达到要求后，可二期扩张器取出耳廓成形术。二期手术中再造耳的支架可应用自体肋软骨、异体或硅橡胶支架。

　　（三）躯干、四肢常见先天病变及扩张器的应用

　　驱干常见先天畸形包括：斜颈，腮裂瘘，Poland综合征，腹直肌分离，脐疝，骶窝深陷，尿道下裂等。四肢常见的包括发育不良的多指，双指甲，通关手，手皮肤纹理异常，小指偏斜，4、5指短指，并趾，1、2趾尖裂，4、5趾后缩，短拇，厚趾甲，高跟足及肘外翻，膝外翻，膝内翻，膝反屈等。其中扩张器应用较多的为治疗Poland综合征患者的先天乳房缺损。一期在皮下或胸大肌下埋入扩张器，定期注液扩张，二期取出扩张器植入永久假体，或应用带蒂的肌肉真皮脂肪瓣充填。

　　（四）皮肤常见先天病变及扩张器的应用

　　皮肤常见的先天疾病包括血管瘤，色素痣，脱色斑，咖啡牛奶斑，多乳头，乳头异位等。皮肤软组织扩张器可用于一些皮肤色泽及形态先天异常的患者。埋植扩张器的切口一般选在病变部位的边缘，定期注液扩张，当估计扩张产生的皮肤足够覆盖创面时，可考虑行二期手术。

　　皮肤软组织扩张术除即时扩张修复外，一般需分二期进行。一期手术为扩张器的置入，二期手术为扩张器的取出及扩张后皮瓣转移和病变部位修复。两期手术之间为扩张器的注射扩张器。一期手术：设计并以亚甲蓝标绘出扩张区域和剥离范围，剥离范围一般应与扩张囊基底相一致，并标出切口浅及注射壶埋置部位，切口位置多选在扩张区域与修复区域交界处，缝合前要于腔隙深部放置负压引流，以防腔隙积血，负压引流一般手术后3-4天拔除。注液扩张：术后5-7天开始注液扩张，每5-7天注液1次，每次注入量视扩张囊大小和扩张部位而定，皮肤张力较大或深部有重要器官时，一次注入量不可过多。待伤口愈合完全后，开始进行为期约2-3个月的系列注入扩张。二期手术：当皮肤软组织扩张达到预期目的后，即可以施行第二期手术，经手术取出扩张器，再将这些扩张的“多余”皮肤软组织合理地转移到组织缺损区或器官再造区，以完成这些皮肤软组织缺损的修复和器官的再造。利用扩张后形成的皮瓣，对受区及供区同时进行修复。整个治疗过程一般需要约3-4个月。这一技术不仅可以提供与缺损区域皮肤软组织色泽、质地、功能近似的充裕的皮肤软组织供组织缺损的修复和再造所用，而且又克服了过去传统方法遗留供区继发性缺损的弊端。这不仅可以达到功能上的复原治疗目的，而且也可以取得美容性康复。是目前理想的治疗皮肤组织缺损的整形外科手段。

　　皮肤软组织扩张术产生的扩张后皮瓣，其优点的皮瓣薄，血运更加丰富，修复缺损从颜色、质地、感觉、血运等方面均优于传统的游离植皮，皮管转移术或游离皮瓣的修复效果。缺点是手术多需分期进行，用时较长，并需多次注液扩张、工作量大。同时并发症是软组织扩张术存在的最大问题，近年来的报道累计有35种之多。Antonystyn曾报道面颈部皮肤扩张器并发症可高达69%。常见的并发症有血肿、感染和扩张皮瓣远端的表皮坏死。血肿的发生与术中止血不彻底有直接关系，尤其在小切口，肿胀麻醉下容易发生，术中在直视下分离，电凝止血后凝痂的脱落，肾上腺素的反跳作用以及术后包扎不确切，颈部过早活动等均可能是其诱发因素。预防的方法还是要强调确切的止血、清晰的解剖层次、保证通畅的引流、颈部适当的制动等。发生血肿后及时给予对抗处理，可避免二次手术。感染后扩张区出现红肿，有渗出，经过应用抗生素全身治疗和局部冲洗后，很快得到控制，未影响ⅱ期手术。究其原因还是逆行感染，导管引出皮肤处应该给予适当的保护。虽有学者研究证明扩张后皮瓣有利于成活，其微血管代偿性增粗和血管新生，毛细血管床面积增加，毛细血管数量增多，皮下组织血管管径变粗，单位面积血流增高，血运更丰富，任意型皮瓣可以增大长宽比例，但扩张后皮瓣远端的血运不佳仍然是影响治疗效果的重要因素。避免扩张后皮瓣远端的坏死主要是设计要遵守一般原则，不可随意增加长宽比例，要顺皮瓣的血运方向，保护好主要供血和回流血管，尽量保留纤维包膜，术后皮瓣张力不可过大，加压包扎不宜过紧，避免引流管横跨皮瓣，及时有效地处理血肿和感染，早期发现作对症处理等。术中对疑有血运障碍的皮瓣远端修薄，形成超薄皮瓣，打包加压，可以得以挽救。如果修的过薄，将形成皮片，会有色素沉着、局部凹陷、挛缩等情况发生，需要注意。

　　在部分先天畸形的治疗中，还可应用扩张器提供带纤维包膜的皮瓣及皮源，或是延长皮瓣血管蒂的长度。目前还可以应用组织工程的方法预制含双面表皮的游离皮瓣，或以颞浅动、静脉为携带血管的扩张预制皮瓣（将颞浅动、静脉筋膜岛状瓣移转至颈部，其下埋置扩张器，进行皮肤扩张后，以颞浅动、静脉为蒂，形成岛状预制皮瓣）等，这些均为扩张器未来的发展方向。随着相关基础研究的深入和临床经验的积累，皮肤软组织扩张这项新技术必将日益完善，为整形外科提供更新更好的治疗条件。

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