儿童哮喘课堂百日咳及百日咳综合症

去冬今春，已经遇到多名小婴儿肺炎，病情迁延，出现剧烈的痉挛刺激性干咳，经过静脉输注红霉素及雾化吸入布地奈德吸入治疗后好转。如果遇到小婴儿出现痉挛性剧烈咳嗽，外周血白细胞高、淋巴细胞增高需要警惕百日咳及百日咳综合症。

百日咳(pertussis，whoopingcough)是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，其特征为阵发性痉挛性咳嗽后伴有较长的鸡鸣样吸气性吼声，病程长达2～3个月,故名“百日咳”。幼婴易发生窒息、肺炎或脑病而导致死亡。

一、病因百日咳鲍特菌(Bordetellapertussis)简称百日咳杆菌，为革兰氏阴性短小杆菌。该菌在体外、室温下仅能生存2小时：日光暴晒下1小时；加热60℃，15分钟即灭活；可很快被一般常用消毒剂杀灭。副百日咳杆菌(B.parapertussis)可引起类似百日咳的呼吸道症状，但与百日咳杆菌无交叉免疫。二、发病机制百日咳杆菌侵入易感儿呼吸道后，细菌首先粘附在呼吸道上皮细胞的纤毛上，并不侵入细胞中，不断增殖和产生毒素(包括腺苷环化酶毒素、表皮坏死毒素、气管细胞毒素等)，造成纤毛细胞坏死、粘膜广泛炎症和破坏。并引起全身反应。支气管粘膜纤毛被破坏后不能很好地排出炎症分泌物，以致粘膜感觉神经末梢受到持续刺激，易于反射性地引起连续剧烈咳嗽。阵咳时患儿声门痉挛，处于呼气状态；咳嗽暂停时，大量空气被吸入通过痉挛的声门即发出较长的鸡鸣样吼声，直到粘稠分泌物排出后，痉挛阵咳始暂停。随着分泌物的积聚，阵咳再现。由于长期剧烈咳嗽在神经中枢形成了兴奋灶，故病愈后数月内受到一些非特异性刺激，即可诱发百日咳样咳嗽。三、流行病学本病传染性很强，人群对本病普遍易感，病人是主要传染源，成人带菌者也有传染性。本病主要通过飞沫经呼吸道直接传播，传播范围一般在患儿周围2．5m以内，很少通过其他物品间接传播。发病前1～2天至病初3周内传染性最强，但恢复期也有传染性。既往本病可散发或流行(常3、4年发生-次)，广泛预防接种后发病率明显降低，但未改变此周期。本病冬春季较多，但夏秋季也不少见，可能与小儿接触密切有关。密切接触的易感者90％以上发病，包括新生儿。预防接种与患病后的免疫力并不完全，6岁前接受过医院工作人员，由于抗体逐渐消失，可成为带菌者或轻症病人。四、临床表现潜伏期大多7～14天(3～21天)。年龄越小，症状越重。整个病程不发热或仅有低热。典型患者全病程6～8周，可分以下3期：(一)卡他期　从发病到出现痉咳，病期约1～2周。临床呈现感冒症状，如流涕、咳嗽，可有低热。咳嗽开始为单咳，2～3天后热退，咳嗽日渐加重，尤以夜晚为甚，逐渐发展为痉挛性咳嗽。此期传染性最强，若能及时治疗效果也最好。(二)痉咳期　约2～4周或更久。此期不发热，以阵发性痉挛性咳嗽为本期特征。痉咳一般以夜间为多。每次咳嗽连续十几至几十声，如此反复多次，直至咳出粘稠痰液或将胃内容物吐出为止，紧接着深长吸气，发出鸡鸣样吸气性吼声。痉咳时患儿两眼圆睁、面红耳赤、屈肘握拳、头向前倾、舌向外伸、颈静脉怒张，表情非常痛苦。痉咳久后，因胸腔内压力增高，头、颈部静脉回心血流受阻，常发生眼睑颜面浮肿、结膜下出血、面部瘀点、眼周皮下出血发青等，也可发生鼻衄、咳血、甚至引起颅内出血。由于痉咳时舌向外伸与下切牙摩擦可产生舌系带溃疡。如无继发肺部感染，患儿体温正常，也无气急，肺部多无阳性体征或仅有不固定的罗音。无阵咳时，患儿活动玩耍如常，但强迫进食、哭笑、奔跑、刺激咽部、吸入煤烟等均可诱发阵咳。新生儿与小婴儿常无典型痉咳，往往咳嗽几声后即出现屏气、紫绀、窒息，甚至惊厥、心脏停搏，如不抢救，可因此死亡。（三）恢复期　约1～2周，阵咳发作次数减少，咳嗽减轻，逐渐痊愈，但受烟熏、冷空气等刺激或上感时可再次出现百日咳样阵咳。五、并发症(一)中耳炎　不少见，多由肺炎球菌所致。(二)肺部并发症　在痉咳时期常并发肺炎。百日咳杆菌可引起肺炎，但通常是由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌等感染所致。高热提示肺炎，如有呼吸浅快，两肺较多细湿罗音则可肯定；粘稠分泌物可导致肺气肿、肺不张；剧烈咳嗽可使肺泡破裂引起气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。(三)百日咳脑病　反复阵发性剧烈咳嗽可引起脑缺氧、出血、颅内压增高导致脑病。(四)结核病恶化　百日咳可使原有结核病灶恶化。六、实验室检查

(一)周围血象　在发病第一周末和痉咳期，白细胞总数常升高至20～50×/L，淋巴细胞分类一般60%以上，亦有高达90%以上，但无幼稚淋巴细胞。继发感染者中性粒细胞增高。(二)细菌培养　病程早期培养阳性率高。通常，用鼻咽拭子取鼻咽部粘液后置于O.25～O.5ml酪蛋白氨基酸溶液中(pH7.2)。并在2小时内接种；或可用新鲜制备的培养血在患儿咳嗽时直接取样。目前开展的鼻咽拭或鼻咽吸出物的PCR检查百日咳DNA，认为是快速、敏感的诊断方法。(三)抗原检测　可作早期快速诊断，但不如培养可靠。取鼻咽分泌物作涂片，经用荧光标记的特异抗体作用后，在荧光显微镜下检查百日咳杆菌抗原。(四)血清抗体检测　可用ELISA检测患儿血清的特异性IgM。七、诊断和鉴别诊断痉咳期诊断容易。病程早期，凡有下列情况者均应予注意：①咳嗽日渐加重，夜间更甚；②当地百日咳流行或有与百日咳患者接触史；③咳嗽虽重，但不发热且肺部及胸片无阳性发现；④白细胞总数与淋巴细胞数增高较明显者。应鉴别的疾病如下。(一)支气管炎与肺炎 　　有时也可痉咳，但多在起病几日内即可出现，咳后无鸡鸣样吸气声；肺炎患儿多有发热，无淋巴细胞明显增多，肺部有中细湿罗音，胸片有肺部炎症。(二)气管、支气管异物 　　有异物吸入呛咳史，起病突然，虽有阵发性痉咳，但无鸡鸣样吸气声。(三)肺门淋巴结结核 　　肿大淋巴结压迫气管支气管，尤其是气管分叉处，可引起类似百日咳的阵咳，但无鸡鸣样吸气声，还可根据结核接触史，胸部X线检查等鉴别。(四)百日咳综合征 　　本病临床症状酷似百日咳，可分离到1，2，3，5型腺病毒、副百日咳杆菌或衣原体等，但无百日咳杆菌。八、治疗(一)一般治疗　按呼吸道传染病隔离，避免诱发痉咳因素，注意休息及营养。(二)抗菌治疗　首选红霉素50mg／kg/日，疗程14～21天。它虽能4日内肃清鼻咽部的百日咳杆菌，但只有在发病14日内给药才能减轻症状和(或)缩短病程。(三)对症治疗　可用氨溴索、桔贝合剂祛痰，也可用苯巴比妥、氯丙嗪等镇咳，以减少夜间咳嗽以利睡眠。沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入抗炎止咳。(四)并发症治疗　针对不同并发症给予相应病因及对症治疗。

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