铒激光舌系带切除术功能评估和新的

舌系带切除术

目的丨当舌粘连的情况相当严重，并且产生机械性限制和功能性障碍，适宜进行手术切除舌系带。

材料与方法丨激光技术是一项具有革新性，针对孩子和成年人的系带切除手术都是安全有效的治疗方法。Er：YAG激光（纳米）可以允许儿童口腔医生使用：20pps下1.5瓦这个参数是一个平均的能量，可以更加简单安全快速地切除舌系带。

结果丨一般激光舌系带切除术后，不出现术后症状或者复发情况。

结论丨推荐早期干预措施，避免和减少舌粘连相关的改变发生。推荐对这样的患者进行多个专业和学科的共同干预，其中包括正畸医师、理疗师和语言治疗师，以得到更好的治疗效果。

概述

舌系带是一个粘膜皱褶，将舌体的底部和口底和下颌骨相连接。如果舌系带很厚，并且张力很大，和/或者舌系带附着的位置限制了舌体的运动，就可能造成舌粘连（希腊语“ankylos”意思是绑住，“glossa”是舌头的意思）。舌粘连是一种胚胎发育中的解剖异常，影响男性多于女性，大致比例为3:1.在新生儿中的发病率大约为5%，更多的单独发生的发育异常，有时候与发育异常的综合征相关（Simpson-Golabi-Behemel综合征，Optiz综合征，Beckwitz-Wiedemann综合征，颌面指综合征，腭裂）。

如果这种畸形相当严重，而且产生了机械性限制和功能障碍，适宜进行手术切除舌系带，之后立即通过语言治疗对舌部肌肉进行恢复性训练。

除此以外，应该要强调的一点是，舌系带过短并不是总会造成张力过大或者纤维化，实际上，即使舌系带的长度相对较短，口底的弹性仍然可以使得舌头获得正常运动的条件，这样的话舌系带切除术就不是必须的。

舌粘连的功能性问题

舌动度低可能导致母乳喂养的困难，造成了婴儿不能在吮吸的过程中挤压乳头到上颌牙弓和硬腭上；此外，舌侧缘向上面卷起形成U形隧道，包裹住乳头，避免母乳漏入口腔前庭。在吮吸过程中，嘴唇也参与了这个过程，嘴唇能够维持乳头在固定的位置，提供了口腔内的一个封闭形式，避免母乳漏出。

这种功能的异常，或者在更严重的病例中，不能正常吮吸母乳，会导致婴幼儿的体重减轻，同时也会使得母乳在婴儿早期不能正常产生，最终不得不换用奶瓶喂养。

舌头是进行吞咽的基础器官，舌系带过短会成为一个机械性限制舌的正常功能。吞咽是一种涉及到复杂的神经肌肉运动的自然功能，开始是以舌尖切牙腭侧一定力量的推动，之后舌的中间和后部首先压迫到硬腭和软腭，之后在咽部终止。有舌粘连的患者一定会有吞咽困难的问题，因为舌头无法完成上述的吞咽动作。过短的舌系带或者舌系带纤维化能够引起功能性问题，从新生儿阶段开始哺乳困难或者儿童时期因为不能正确发牙-舌-唇音而导致语言功能障碍。一个对名患者的研究发现大多数发音紊乱的表现是：省略或者替换r的发音，以及有r，s，z发音的辅音簇。还会发生前部和侧方咬舌音。发生病变的舌系带和发音紊乱之间的关系被认为具有统计学显著性，p0.。

正畸评估

功能与形态之间关系非常紧密，而且相互依存（MelvinMoss的功能基质理论），因为有了这个理论的指导，我们就能够理解为什么多种正畸问题都与舌的位置过低以及随之产生的异常吞咽有关。

最常见的一些问题有：

1

因为下颌的生长与上颌之间的关系不协调导致前牙和/或者后牙反咬合。异常的非生理性舌部位置过低促进下颌的过度生长，同时上颌牙弓的生长在每次吞咽的过程中没有在前后方向上和横向平面受到舌的刺激（上颌前部）（大约每24小时-次）

2

舌在吞咽和发音过程中处于上下牙弓之间的位置导致开咬合的可能性

3

唇部封闭不全，口呼吸倾向

4

异常伸舌习惯导致下切牙之间间隙

姿势评估

舌粘连患者出现的姿势改变因为以下原因

解剖学上舌附着到头部和躯干的骨和筋膜结构

在舌肌和前中链肌肉之间存在协同作用

腭点的外感受器（鼻腭点的应急区，三叉神经的一个分支上颌神经丛），脑干的三叉神经核，网状区，蓝斑核，大脑皮质和小脑皮质之间的神经生理连接

舌粘连一般与舌骨的位置过高和靠前有关，这是由于舌外肌和舌骨上舌肌（附着在下颌骨和颅骨）的张力过大，因而舌骨下肌肉（通过颈中筋膜连接胸骨，锁骨，肩胛骨，喉，心包膜和纵膈）受到拉伸而导致的结果。

对患者的侧面观

受试者可能出现身体姿势向前倾斜，头部和肩膀向前突出，身体的质心前移（图1）

图1.姿势检查侧面像：身体姿势向前倾斜，头部和肩部沿着前肩胛骨向前突出，身体重心前移。

图2.姿势检查侧面像：颈椎前突，背部严重后突。

图3.姿势检查侧面像：腰椎前突，

腹部下垂倾向和腹股沟疝可能性增加。

为了补偿和维持身体的重心保持在支撑面内，依靠肌肉的支持，可能会出现颈椎过度前突（脊柱前弯症）同时伴有背部后凸畸形（图2）或者腰椎前突畸形伴有腹部下垂和腹股沟疝倾向性（图3）。

图4.姿势检查侧面像：腰椎前突，腹部下垂倾向和腹股沟疝可能性增加。

图5.姿势检查侧面像：肩胛平面与臀肌平面在一条线上，但是头部前突，颈部区域伸直。

患者可能出现肩胛平面和臀肌平面（正常肩胛骨）在一条线，但是头部前突，颈部区域伸直；在这些患者中，在异常的吞咽过程中表现小鸡样吞咽动作（图4,5）。

舌功能评估

有功能异常的舌粘连的病例是舌系带切开或者舌系带切除术的适应症。

根据病例的严重程度，需要尽早确定手术干预的治疗计划，以避免功能方面、解剖和身体姿势方面的影响。现在有形态学和功能标准和表格可用，来帮助术者确定是否是手术的适应症：

形态功能评价标准是由Hazelbaker（）提出的，由美国儿科学会签署，主要是评价通过评分系统来评价舌粘连的程度，舌粘连的状态是由形态学评分低于8分和功能方面评分低于11分来诊断的。

还有一个形态学分级，是根据系带附着与舌尖的距离来分类的，是由Kotlow（）提出的（表1）。

临床上认可的正常舌部运动范围大于16毫米

I级

轻度舌粘连：12-16毫米

II级

中度舌粘连：8-11毫米

III级

重度舌粘连：3-7毫米

IV级

完全舌粘连：小于3毫米

表1.舌系带的形态学分级

Kotlow推荐如果舌粘连的分级为IV级和III级时，需要进行舌系带的修整；II级和I级舌粘连是最难评估的，舌正常运动范围的功能标准也可能适宜做手术。因此，在诊断完成以后，Olivi等人（）还建议进行临床功能评价是否需要手术干预（表2）。

哺乳困难

语言障碍

异常吞咽

不能舔上唇和/或下唇

大张口时舌头不能碰到腭侧的切牙后点

舌体形状变形和/或舌头伸出口腔时舌尖内卷

表2.手术适应症的临床和功能评价标准

需要指出的是舌系带过短不一定都是无弹性或者纤维化的，尽管长度较短，可能也能够允许舌的正常功能运动，因此不需要手术治疗；同时，口底的弹性也可能影响舌粘连，提供舌部的动度。

手术技术

传统的系带手术技术是在局部麻醉下进行的，需要手术刀切开和缝合。这些操作都需要术者的娴熟程度和与儿童患者的沟通控制能力：一般的儿科医生或者口腔外科医生都不同时具备这种能力。

激光技术是一种代替传统技术的新方法。操作方法简单快速，患者能够很好接受，术中舒适感高，仅需要很少量的麻醉，术后无症状无复发。

这个手术可以使用不同波长的激光，要记住不同波长激光仪器使用的原则就是要使用最低有效能量，因为使用的能量越低，靶组织受到的损伤越小，愈合过程越快。

电磁波谱中所有的波长都是可以作为膜龈手术的工具，红外激光区域附近的可见光和不可见光以非特异性模式作用于舌系带的血管成分，这个过程对于舌粘连手术没有直接作用，而中红外和远红外区激光的靶组织是舌系带的胶原纤维组织含水部分（羟基自由基），对于手术过程更具有特异性。

KTP（纳米）激光，二极管激光（-纳米）和Nd：YAG激光都是能够安全使用的激光类型，可以获得良好清晰的切口，同时还能很好地控制术区出血；很重要的一点是不要超过舌系带切除术切口的范围，避免可能产生过度治疗和随后产生的纤维性疤痕。特别注意使用的参数和暴露时间，时刻记住这些波长的不同穿透组织深度。

中红外和远红外激光是作用于舌系带的纤维组织的最佳选择，其实际作用对象就是胶原纤维的含水组分。

二氧化碳激光对于水和胶原有很高亲和力。我们的临床实践中，根据Kotlow（）和Margolis（）的研究，我们倾向于使用Er家族的激光进行这个手术（纳米和纳米）。

材料与方法

激光手术治疗仅需要表面麻醉即可，但是我们推荐没有经验的操作者在舌系带位置直接轻柔注射少量麻醉药物；大约注射1/3左右（0.6毫升），30G的针头，对于术者和患者来说都能够在无压力的状态下完成手术。

建议手术使用小型放大镜；首先要弄清舌部解剖，静脉和涎腺导管：之后就能更容易找到切口的区域，选择性对纤维组织部分进行照射，避免血管创伤。这样就能够避免大量出血，治疗后出现的疤痕也能尽量减少。舌头用纱布或者特殊的舌牵引器抬高，。本研究中应用的是纳米的Er：YAG激光。一般情况下，使用不同长度的锥形尖部：这样的纤维尖末端直径更小，输出的能量密度更高（高达微米）（图6）。

舌系带的切口用低能量（50-60毫焦耳）和低频率（10-15pps）脉冲，这样更好更容易地控制胶原纤维的选择性去除；在功率不超过1.5-1.8瓦的情况下，可以将脉冲频率提高到30pps以提高凝固效果。如果舌系带纤维化严重，能量可以增加到75毫焦耳（20pps），同时维持功率在1.5瓦。

图6.纤维尖长度不同的微米锥形尖部的

Er：YAG激光手机

如果激光脉冲宽度可调，最好使用微秒或者更长一些的脉冲宽度（微秒），这样能够实现与组织更好的热交互作用。随着照射时间增长，组织的温度呈线性上升，激光照射的效果根据靶组织内的温度上升水平而不同；因此手术过程需要一些喷水和喷气冷却组织，同时保持靶

区域的清洁和视野的清晰，如此一来温度的轻微升高不会产生碳化作用，愈合过程也就更少有结缔组织参与。为了减少舌系带上疤痕组织的生成，激光治疗后必须要向病人解释和说明，舌部要保持一定的动度，一天要进行简单的舌头活动和伸展训练；激光治疗的第二天要开始语言训练，骨科护理可能会对舌筋膜的功能性恢复有好处。

舌粘连的早期诊断和干预是儿童或者青少年形态功能发育至关重要的因素。在新生儿阶段，舌粘连的存在无论是否伴有上唇系带过短，都可能造成哺乳困难。异常吞咽可能会导致语言功能障碍，以及牙-骨在形态学的改变需要正畸治疗。形态功能方面的改变持续存在会导致舌骨上和舌骨下肌肉-筋膜的变化，颈部肌肉变化和脊柱导致姿势改变倾向，最终导致身体姿态的改变。

通过与语音治疗师的合作，理疗师/骨科医生是完成治疗的主要人员。

结论

通过激光治疗，儿童口腔医生能够简单有效地尽早对疾病进行干预，患者也就不需要到专科外科口腔医生那里接受传统的治疗，这样为患者提供了完整的治疗过程，从诊断到微创治疗。激光治疗在现今已经有很多报道和研究记载，对于这种治疗十分有效：临床医生使用起来简单快速，对于患者来说更加安全微创。激光疗法比起传统疗法更容易被患者接受；术后一般没有症状；很少复发或者不复发（图7）。

Er：YAG激光特别有效。对于羟基自由基纤维化组织具有选择性；如果合并喷水，不会发生热损伤，减少疤痕组织的形成和术后疼痛发生。激光治疗不需要缝合，简化了技术步骤，缩短了治疗时间，而缝合一般对于儿科患者是很困难的；二期愈合使组织的愈合过程有更多组织形成。

另外，对于患者和患者家长来说，激光仪器看起来更微创，像魔术工具一样，因此更容易被患者接受。

对儿童来说早期诊断舌粘连对于纠正形态功能异常是十分重要的。激光疗法的应用对于儿童正畸病人来说更加广泛和有效。使用Er：YAG激光进行舌系带手术已经证实了是十分简单安全的。需要多专业多学科共同完成治疗，也能够使治疗效果更好。需要重点强点的是，在对儿科患者使用激光治疗技术之前建议一段时间的激光物理学的学习和训练。当然，患儿和家长掌握正确的信息和良好的治疗动力，同时还有对患者充分的心理学







































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